Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 45 Abs 1 SGB 1, § 120 Abs 1a S 1 SGB 5 vom 17.03.2009, § 120 Abs 1a S 5 SGB 5 vom 22.12.2010, § 120 Abs 4 S 1 SGB 5 vom 22.12.2010, § 1 Abs 1 S 1 SGB 10
  Krankenversicherung - Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen - Verwirkung des Anspruchs auf eine zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen - Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5 - Angelegenheiten des Vertragsarztrechts - Verwaltungsakt ...

• Wolters Kluwer

  Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen; Anspruch auf Pauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen; Zulässigkeit rückwirkender Vereinbarungen; Krankenversicherung; Festsetzung einer zusätzlichen Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen; Aufhebung eines ...

• rewis.io

  Krankenversicherung - Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen - Verwirkung des Anspruchs auf eine zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen - Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5 - Angelegenheiten des Vertragsarztrechts - Verwaltungsakt ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 120 Abs. 1a
  Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen

• rechtsportal.de

  Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen - Verwirkung des Anspruchs auf eine zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen - Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5 - Angelegenheiten des Vertragsarztrechts - Verwaltungsakt ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 33 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Honorarverteilung | Pädiatrische Spezialambulanz: Zusätzliche Pauschale nicht für Vergangenheit

Papierfundstellen

• NZS 2017, 954

Wird zitiert von ... (15)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsfestsetzung für Leistungen eines …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Entscheidend ist jedoch, dass ein Zusammenhang mit der Beteiligung stationärer Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 16 unter Hinweis auf BT-Drucks 17/6764 S 26) .

  Die Schiedsstelle nach § 18a KHG wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs. 1 Satz 1 SGB X wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21; offengelassen von BVerwGE 124, 209, 212;… vgl zur Behördeneigenschaft Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 576 f) .

  Die Schiedsstelle trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 Satz 1 SGB X (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2017, K § 120 RdNr 30;… Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 102;… zur Festsetzung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V stRspr seit BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO S A a 2;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 2 RdNr 20;… zu § 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI: BSGE 105, 126, 130 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 20;… anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b SGB V und § 132a SGB V BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1 sowie BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5) .

  Die analoge Anwendung des § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG, wonach ein Vorverfahren bei Klagen gegen die Genehmigung der Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht stattfindet, kommt nicht in Betracht (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 22) .

  Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24;… für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

  Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V iVm § 18a Abs. 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamts nach § 89 SGB V (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24) .

  Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

• BVerwG, 08.09.2005 - 3 C 41.04

  Pflegesatzfestsetzung; Deckelung; Erlösobergrenze; Schiedsstellenverfahren; …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Die Schiedsstelle nach § 18a KHG wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs. 1 Satz 1 SGB X wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21; offengelassen von BVerwGE 124, 209, 212;… vgl zur Behördeneigenschaft Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 576 f) .

  Zwar wird die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht als Verwaltungsakt, sondern als interner Mitwirkungsakt qualifiziert, weil die Regelungswirkung der Festsetzung erst mit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 18 Abs. 5 KHG eintritt (vgl BVerwGE 146, 369 RdNr 27; 124, 209, 211) .

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (vgl zu diesen Maßstäben für die Schiedsstelle nach § 18a KHG BVerwGE 124, 209, 211) .

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Vereinbarung über die Gesamtvergütung für 2013 - …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24;… für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

  Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

 
• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24;… für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

  Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

• BVerwG, 30.05.2013 - 3 C 16.12

  Mehrleistungsabschlag; Genehmigung; vertragsgestaltender Verwaltungsakt; …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Zwar wird die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht als Verwaltungsakt, sondern als interner Mitwirkungsakt qualifiziert, weil die Regelungswirkung der Festsetzung erst mit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 18 Abs. 5 KHG eintritt (vgl BVerwGE 146, 369 RdNr 27; 124, 209, 211) .

  Auch nach der Rechtsprechung des BVerwG hat die Festsetzung der Schiedsstelle, der kein Genehmigungsakt folgt, selbst den Charakter eines vertragsgestaltenden Verwaltungsakts (BVerwGE 146, 369 RdNr 27) .

• BSG, 15.06.2016 - B 6 KA 22/15 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Ebenso wie für Honoraransprüche von Vertragsärzten (…BSGE 76, 117, 118 f = SozR 3-1200 § 45 Nr. 5 S 16) oder einbehaltene Beträge der Gesamtvergütung (vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 38) gilt aber eine vierjährige Verjährungsfrist, wie sie auch in § 45 Abs. 1 SGB I vorgesehen ist.
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R

  Kassenärztliche Vereinigung - keine Rücknahme von bestandskräftigen …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Das determiniert auch die Ausübung des Ermessens im Rahmen des § 44 Abs. 2 SGB X bei der Korrektur bestandskräftiger Honorarbescheide (vgl BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 17 ff) .
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 17/94

  Verjährungsfristen bei kassenärztlichen Honoraransprüchen

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Ebenso wie für Honoraransprüche von Vertragsärzten (BSGE 76, 117, 118 f = SozR 3-1200 § 45 Nr. 5 S 16) oder einbehaltene Beträge der Gesamtvergütung (…vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 3 RdNr 38) gilt aber eine vierjährige Verjährungsfrist, wie sie auch in § 45 Abs. 1 SGB I vorgesehen ist.
• BSG, 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R

  Bewertungsausschuss - Rechtswidrigkeit des Beschlusses vom 16. 2. 2000 zur …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Dass Leistungserbringer eine unzureichende Vergütung für zurückliegende Zeiträume geltend machen und insofern auch nachträglich eine Verbesserung herbeigeführt wird (vgl etwa BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 8 zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen) , ist im Übrigen keine in der gesetzlichen Krankenversicherung gänzlich außergewöhnliche Konstellation.
• BSG, 25.03.2015 - B 6 KA 9/14 R

  Krankenversicherung - keine Verwaltungsaktsqualität eines Schiedsspruchs über …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Die Schiedsstelle trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 Satz 1 SGB X (…BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2017, K § 120 RdNr 30;… Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 102;… zur Festsetzung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V stRspr seit BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO S A a 2;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 2 RdNr 20;… zu § 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI: BSGE 105, 126, 130 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 20; anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b SGB V und § 132a SGB V BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1 sowie BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5) .
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Voraussetzungen für eine Festsetzung …
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Versorgung mit häuslicher Krankenpflege - Schiedsspruch …
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Schiedsamt - Honorarvertrag für das Jahr 2009 - …
• BSG, 30.10.1963 - 6 RKa 4/62

  Gestaltung der Vertragsbeziehungen zwischen einer Kassenärztlichen Vereinigung …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R

  Der Schiedsspruch einer Schiedsperson zur Vergütung von Leistungen der häuslichen …

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 20 f, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 23;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014 33;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 ff;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 ff; vgl auch den Hinweis im Terminbericht auf BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -).
• BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Strukturzuschlag in Abhängigkeit von …

  a) Das im bürgerlichen Recht als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) entwickelte - und im Sozialrecht anerkannte - Rechtsinstitut der Verwirkung verlangt neben dem bloßen Zeitablauf besondere Umstände, die die verspätete Geltendmachung des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33) .

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhaltens) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (…vgl BSG Urteil vom 30.11.1978 - 12 RK 6/76 - BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15 mwN;… BSG Urteil vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94 - BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 18; BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33; BSG Beschluss vom 12.5.2021 - B 6 KA 38/20 B - RdNr 10) .

  Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 10.5.2017 (B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 36) ausgeführt, dass auch die einer pädiatrischen Krankenhausambulanz im Rahmen der ambulanten Vergütung zusätzlich zu zahlenden Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist verwirkt sein können.

  Nach Ablauf eines Jahres nach dem jeweils betroffenen Jahr müssen sich die Krankenkassen darauf verlassen können, dass sie nicht für längere Zeit rückwirkend auf die Zahlung von Pauschalen in Anspruch genommen werden, soweit sie dazu vom Krankenhausträger keinen Hinweis in Form eines Antrags erhalten haben (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 34, 36) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

  Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte; …

  In gleicher Weise wie die Vereinbarungen, die der Schiedsspruch ersetzt, ist er auf Interessenausgleich angelegt und hat Kompromisscharakter (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Urteil vom 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R - Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 9/14 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R -).

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Urteil vom 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R - Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 9/14 R - LSG Bayern, Urteil vom 14.09.2016 - L 12 KA 149/14 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.12.2013 - L 5 KA 3838/12 - Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13.11.2013 - L 9 KA 4/13 KL -).

  Hohe Anforderungen an die Begründung der Abwägungsentscheidung können grundsätzlich nicht gestellt werden (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R -).

  Anderenfalls ist eine Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Beurteilungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - Düring, in: Schnapp/Wigge, a.a.O., § 9 Rdn. 44, 76).

 
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Abschlagszahlungen (hier: für Teilnahme an …

  Solche die Verwirkung auslösenden Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33;… BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSG Urteil vom 27.7.2011 - B 12 R 16/09 R - BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36) .
• BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 29/17 R

  Vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Versorgung - Beschluss des …

  Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
• BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 36/16 R

  Begrenzter Korrekturbedarf bei der Vergütung für Psychotherapeuten

  Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
• BSG, 23.02.2023 - B 8 SO 8/21 R

  Erstattung von Kosten der Hilfe zur Pflege zwischen Trägern der Sozialhilfe; …

  Das im Bürgerlichen Recht als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch ) entwickelte - und im Sozialrecht anerkannte - Rechtsinstitut der Verwirkung verlangt neben dem bloßen Zeitablauf besondere Umstände, die die verspätete Geltendmachung des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen (BSG vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33) .

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (…vgl BSG vom 30.11.1978 - 12 RK 6/76 - BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15 mwN;… BSG vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94 - BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 18; BSG vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33) .

• BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 32/17 R

  Rechtmäßigkeit der Höhe der Vergütung für erbrachte zeitgebundene …

  Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
• BSG, 31.03.2022 - B 5 R 35/21 R

  Verjährung des Erstattungsanspruchs des Rentenversicherungsträgers gegen den …

  Im Rechtsverhältnis zwischen der Klägerin und dem Beklagten liegen schließlich auch nicht die ganz speziellen Umstände vor, die den 6. Senat des BSG veranlasst haben, in einer besonderen Abrechnungskonstellation eine Verwirkung bereits dann anzunehmen, wenn eine zusätzliche Pauschale nicht innerhalb eines Jahres nach Ablauf des jeweils betroffenen Jahres geltend gemacht wird (vgl BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 34 f) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2021 - L 3 KA 89/17

  Nachvergütung ambulanter psychotherapeutischer Leistungen der Ambulanz einer …

  Das im bürgerlichen Recht als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch ) entwickelte Rechtsinstitut der Verwirkung ist grundsätzlich auch im Sozialrecht anerkannt (vgl dazu und zum Folgenden BSG…, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 13/18 R, SozR 4-2500 § 812 Nr. 9; Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 10/16 R, SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 jeweils mwN) .

  Auch insoweit ist die vorliegende Konstellation mit derjenigen bei der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen vergleichbar, sodass es gerechtfertigt ist, die vom BSG entwickelten Grundsätze auf die Rechtsbeziehungen ermächtigter Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG aF (nunmehr § 28 PsychThG) zu übertragen (vgl im Übrigen auch BSG, Urteil vom 10. Mai 2017 aaO für den vertragsarztrechtlichen Bereich der ambulanten Krankenhausbehandlung) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.10.2020 - L 11 KA 18/19

  Anspruch der Kassenärztlichen Vereinigung auf Zahlung rückständiger …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2023 - L 11 KA 3/22
• LSG Sachsen, 15.12.2022 - L 7 AS 694/19
• LSG Schleswig-Holstein, 24.04.2018 - L 4 KA 3/16

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Kassenärztliche Vereinigung - …
• SG Gelsenkirchen, 27.11.2019 - S 46 KR 1514/18