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   BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R   

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https://dejure.org/2021,45432
BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R (https://dejure.org/2021,45432)
BSG, Entscheidung vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R (https://dejure.org/2021,45432)
BSG, Entscheidung vom 10. November 2021 - B 1 KR 43/20 R (https://dejure.org/2021,45432)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 1 S 2 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 7 Abs 2 S 4 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 17c Abs 2 KHG
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) im Jahr 2015 nur auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung - Fristwahrung bei der Übersendung von vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) angeforderten ...

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) im Jahr 2015 nur auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung - Fristwahrung bei der Übersendung von vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) angeforderten ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Geltung der Ausschlussfrist der Prüfverfahrensvereinbarung 2014 für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Anforderungen an die Fristwahrung bei der ...

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) im Jahr 2015 nur auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung - Fristwahrung bei der Übersendung von vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) angeforderten ...

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Universitätsklinikum Bonn ./. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - SMD-Prüfverfahren - Unterlagenanforderung - materiell-rechtliche Ausschlussfrist

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2022, 799
 
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Wird zitiert von ... (26)Neu Zitiert selbst (38)

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

    Zahlung von Verletztengeld wegen eines erlittenen Unfalls

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

    § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 dienen ebenso wie die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und sind insofern ebenfalls durch die Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG, "das Nähere zum Prüfverfahren" zu regeln, gedeckt (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 33;… ferner BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 15) .

    Sie schaffen einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse der KK sowie der Versichertengemeinschaft an der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (vgl entsprechend zu § 7 Abs. 2 PrüfvV BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26) .

    Das folgt aus Wortlaut, Systematik und dem Sinn und Zweck des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 (zur Maßgeblichkeit sämtlicher Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft bei der Auslegung der PrüfvV vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 20) .

    Die Vorschrift regelt nur, dass das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln und dass es für den Fall, dass dies nicht erfolgt, einen Anspruch nur auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" hat (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 23) .

    Das Krankenhaus soll die aus Sicht des MDK für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezeichneten Unterlagen zeitnah (innerhalb von vier Wochen) vorlegen, damit das Prüfverfahren durch die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abschluss finden kann (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26, jeweils mwN) .

    Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

    Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf dabei auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 35) .

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

    Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

    § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 dienen ebenso wie die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und sind insofern ebenfalls durch die Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG, "das Nähere zum Prüfverfahren" zu regeln, gedeckt (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 33;… ferner BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 15) .

    Sie schaffen einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse der KK sowie der Versichertengemeinschaft an der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (vgl entsprechend zu § 7 Abs. 2 PrüfvV BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26) .

    Der SMD hat die Prüfung im schriftlichen Verfahren durchgeführt und die für die Prüfung benötigten Unterlagen mit dem Schreiben vom 23.4.2015 konkret bezeichnet angefordert (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff) .

    Die Vorschrift regelt nur, dass das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln und dass es für den Fall, dass dies nicht erfolgt, einen Anspruch nur auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" hat (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 23) .

    Das Krankenhaus soll die aus Sicht des MDK für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezeichneten Unterlagen zeitnah (innerhalb von vier Wochen) vorlegen, damit das Prüfverfahren durch die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abschluss finden kann (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26, jeweils mwN) .

    Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Eine die Wirtschaftlichkeit betreffende Auffälligkeitsprüfung liegt immer dann vor, wenn Ziel der Prüfung die Feststellung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit überhaupt nicht oder nicht in dem Umfang der tatsächlich erfolgten Versorgung vorgelegen hat (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, zu einem Fall primärer Fehlbelegung;… BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, zu einem Fall sekundärer Fehlbelegung) .

    cc) Die Unerweislichkeit, dass die Unterlagen des Krankenhauses dem SMD vor dem 28.5.2015 zugegangen sind, geht nach dem allgemeinen Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Krankenhauses, in dessen Verantwortungssphäre die Übermittlung der Unterlagen fällt (vgl dazu auch BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18 ff mwN) .

    Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18) .

     
  • BVerfG, 08.07.1982 - 2 BvR 1187/80

    Sasbach

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Solche Regelungen haben "strengen Ausnahmecharakter" (vgl BVerfG vom 9.2.1982 - 1 BvR 799/78 - BVerfGE 59, 330, 334) und sind aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert (vgl BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82, 115; BVerwG vom 17.7.1980 - 7 C 101/78 - BVerwGE 60, 297, 301 ff;… Schulze-Fielitz in Dreier, GG, 3. Aufl 2013, Art. 19 IV RdNr 76; Pietzcker, Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und Rechtsschutzauftrag, VVDStRL 41 , 193, 205 f) .

    Sie müssen zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein (vgl etwa BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82 = juris RdNr 83) .

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 16/11 R
    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 dienen ebenso wie die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und sind insofern ebenfalls durch die Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG, "das Nähere zum Prüfverfahren" zu regeln, gedeckt (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 33; ferner BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 15) .

    Der Beschleunigungszweck gebietet es aber nicht, die Präklusionswirkung auch dann eintreten zu lassen, wenn das Fristversäumnis auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (vgl demgegenüber für die in einem Arzneiliefervertrag geregelte Abrechnungsfrist BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 13 ff).

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

    Teilweise stattgebender Kammerbeschluss: Übermäßig strenge Handhabung der …

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Der Zweck der PrüfvV 2014, die Konzentration und Beschleunigung des Prüfverfahrens (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 28) , würde hierdurch unterlaufen.

    Das folgt aus Wortlaut, Systematik und dem Sinn und Zweck des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 (zur Maßgeblichkeit sämtlicher Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft bei der Auslegung der PrüfvV vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 20) .

  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - rechtliches Gehör - faires Verfahren - …

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Soweit es demgegenüber darum geht, ob die Erbringung der mit den Zusatzentgelten abgerechneten Leistungen medizinisch erforderlich war und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprach, handelt es sich um einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung, mithin um eine Auffälligkeitsprüfung (vgl dazu auch BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 ff) .

    dd) Dass der von der KK erteilte Prüfauftrag neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung umfasste, schließt die Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 nicht insgesamt aus, sondern nur insoweit, als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betroffen ist (noch nicht thematisiert in BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14) .

  • BVerfG, 26.11.2008 - 1 BvR 1813/08

    Verletzung des Anspruchs auf Rechtsschutzgleichheit (Art 3 Abs 1 GG iVm Art 20 …

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Dies gilt auch dann, wenn andere Beförderungsalternativen (zB Telefax, elektronische Übermittlung) zur Verfügung stehen (stRspr; vgl BVerfG vom 26.11.2008 - 1 BvR 1813/08 - NZS 2009, 322 = juris RdNr 16;… BSG vom 14.3.2013 - B 13 R 188/12 B - SozR 4-1500 § 63 Nr. 3 RdNr 19; BSG vom 27.11.2018 - B 2 U 17/18 B - juris RdNr 9; BGH vom 19.11.2020 - V ZB 49/20 - juris RdNr 7;… Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 67 RdNr 6a, jeweils mwN) .
  • BGH, 15.11.1973 - VII ZR 56/73

    Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen der Versäumung einer in einem …

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Sie findet nur auf gesetzliche Fristen Anwendung, nicht dagegen auf vertragliche Fristen (…vgl Franz in jurisPK-SGB X, 2. Aufl 2017, § 27 RdNr 12 mwN, Stand 1.12.2017; Vogelgesang in Hauck/Noftz, SGB X, § 27 RdNr 9, Stand April 2012;… zur VwGO: Kopp/Ramsauer, VwVfG, 22. Aufl 2021, § 32 RdNr 6; vgl für Vergleichsverträge auch BSG vom 5.12.2001 - B 7 AL 2/01 R - juris RdNr 23; BGH vom 15.11.1973 - VII ZR 56/73 - BGHZ 61, 394 = juris RdNr 15; BVerwG vom 24.8.1999 - 4 B 72/99 - BVerwGE 109, 268 = juris RdNr 8 mwN) .
  • BVerwG, 24.08.1999 - 4 B 72.99

    Prozeßvergleich; Widerrufsvorbehalt; Wiedereinsetzung in den vorigen Stand; …

    Auszug aus BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
    Sie findet nur auf gesetzliche Fristen Anwendung, nicht dagegen auf vertragliche Fristen (…vgl Franz in jurisPK-SGB X, 2. Aufl 2017, § 27 RdNr 12 mwN, Stand 1.12.2017; Vogelgesang in Hauck/Noftz, SGB X, § 27 RdNr 9, Stand April 2012;… zur VwGO: Kopp/Ramsauer, VwVfG, 22. Aufl 2021, § 32 RdNr 6; vgl für Vergleichsverträge auch BSG vom 5.12.2001 - B 7 AL 2/01 R - juris RdNr 23; BGH vom 15.11.1973 - VII ZR 56/73 - BGHZ 61, 394 = juris RdNr 15; BVerwG vom 24.8.1999 - 4 B 72/99 - BVerwGE 109, 268 = juris RdNr 8 mwN) .
  • BAG, 18.11.2004 - 6 AZR 651/03

    Ausbildungskosten - zweistufige Ausschlussfrist

  • BSG, 18.11.2020 - B 1 KR 1/20 B

    Erstattung von Kosten für die Behandlung eines Tumors

  • BVerfG, 22.10.2004 - 1 BvR 894/04

    Einreichung einer nicht unterschriebenen Klageschrift zur Wahrung der Klagefrist …

  • BSG, 15.08.2000 - B 9 VG 1/99 R

    Anträge auf Gewaltopferentschädigung im Beitrittsgebiet, sozialrechtlicher …

  • BVerwG, 17.07.1980 - 7 C 101.78

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

  • BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 1/15 R

    Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der …

  • BVerfG, 09.02.1982 - 1 BvR 799/78

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  • BVerfG, 30.01.1985 - 1 BvR 876/84

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  • BSG, 27.11.2018 - B 2 U 17/18 B

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • BVerfG, 04.09.2020 - 1 BvR 2427/19

    Präklusion II

  • BVerfG, 05.05.1987 - 1 BvR 903/85

    Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  • BGH, 19.11.2020 - V ZB 49/20

    Keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Zivilverfahren bei …

  • BVerfG, 15.10.2009 - 1 BvR 2333/09

    Verfassungsbeschwerde betreffend die formellen Anforderungen an einen Antrag auf …

  • BSG, 05.12.2001 - B 7 AL 2/01 R

    Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchzuführenden Brustverkleinerung

  • BVerfG, 02.03.1993 - 1 BvR 249/92

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  • BSG, 24.02.2021 - B 1 KR 50/20 B

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  • BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

    Krankenversicherung - Apotheker - Vergütung für Abgabe von Arzneimitteln - …

  • BSG, 14.03.2013 - B 13 R 188/12 B
  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

    Einwendungsausschluß in atomrechtlichen Genehmigungsverfahren

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - prozessuales Anerkenntnis ist reine …

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

    Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch fehlerhafte Anwendung von …

  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R

    Rechtlich nicht mehr gerechtfertigte Auslegung eines Ersturteils durch das …

  • BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

    Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gegen die Versäumung der …

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

    Die PrüfvV 2014 galt im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (vgl demgegenüber für 2015 BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - RdNr 14 f) .
  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

    e) Weder hat das Krankenhaus geltend gemacht noch ist sonst ersichtlich, dass die nicht fristgerechte Übersendung der Krankenhauseinweisung auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (vgl dazu eingehend BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 23 ff) .
  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

    (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

    Nach der stRspr des Senats galt die PrüfvV 2014 - ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - bis zum 31.12.2015 nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (…ua BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30 ff mwN;… BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 32, RdNr 11 f; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 14; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 ab dem 1.1.2016 auch auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - juris RdNr 13 ff) .

    Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm § 133 BGB) ist dem Prüfauftrag zu entnehmen (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 14) .

    Allein diese ist von der vorliegend streitigen Frage nach der zutreffenden Hauptdiagnose auch betroffen (vgl zur Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 im Jahr 2015 nur auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem auf eine Vollprüfung gerichteten Prüfauftrag BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 13 ff).

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