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   BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R   

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https://dejure.org/2011,6144
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
BSG, Entscheidung vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
BSG, Entscheidung vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 4 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 4 S 3 SGB 5, § 106 Abs 4 S 6 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 5 S 8 SGB 5 vom 26.03.2007, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der Klage gegen einen Bescheid der Prüfungsstelle im vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss - Anwendbarkeit von § 95 SGG trotz der ...

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Arzneimittelregress wegen Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der Klage gegen einen Bescheid der Prüfungsstelle im vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss - Anwendbarkeit von § 95 SGG trotz der ...

  • ra.de
  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der Klage gegen einen Bescheid der Prüfungsstelle im vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss - Anwendbarkeit von § 95 SGG trotz der ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 5 S. 8
    Arzneimittelregress wegen Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 108, 175
 
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Wird zitiert von ... (86)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

    Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt der Prüfungsstelle (stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194; kritisch hierzu Clemens in jurisPK-SGB V, 2008, § 106 RdNr 282).

    Eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ist daher in der Regel - von hier nicht einschlägigen Ausnahmefällen abgesehen - unzulässig (stRspr des BSG, vgl BSGE 74, 59, 61 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 119; BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 132; BSGE 76, 53, 53 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145; BSGE 76, 149, 153 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 160; BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f).

    Die Aussage des § 95 SGG, dass bei Durchführung eines Vorverfahrens (auch) der Widerspruchsbescheid Gegenstand des Gerichtsverfahrens ist, wird durch die Senatsrechtsprechung als solches nicht in Frage gestellt; § 95 SGG wird durch sie nur in dem Sinne modifiziert, dass der Bescheid der Prüfungsstelle nicht Gegenstand des Verfahrens wird (vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

    Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt -

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 S 61).

    Eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ist daher in der Regel - von hier nicht einschlägigen Ausnahmefällen abgesehen - unzulässig (stRspr des BSG, vgl BSGE 74, 59, 61 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 119; BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 132; BSGE 76, 53, 53 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145; BSGE 76, 149, 153 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 160; BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f).

  • BSG, 13.12.2000 - B 6 KA 1/00 R

    Prothetik-Einigungsausschuß - Festsetzung - Schadensregreß - Durchführung -

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Auch der erkennende Senat hat betont, dass eine Überprüfung in einem Vorverfahren, insbesondere der Verwaltung die Gelegenheit bieten soll, Fehlentscheidungen selbst zu korrigieren, und damit zugleich im Sinne einer Filterfunktion dem Interesse der Entlastung der Gerichte dient (BSG SozR 3-1500 § 78 Nr. 5 S 12 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr. 1 S 10 f).

    Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin unmittelbar gegen den Bescheid der Prüfungsstelle Klage erhoben hat, denn der Umstand, dass vor Klageerhebung kein Widerspruchsverfahren durchgeführt wurde, obwohl dies erforderlich war, führt im Regelfall nicht zur Abweisung der Klage als unzulässig (vgl BSG SozR 3-1500 § 78 Nr. 5 S 15 mwN; s auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 78 RdNr 3a).

  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

    Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit -

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Der sich nach dem Recht der GKV ergebende Verordnungsausschluss beruht lediglich mittelbar auf dem AMG: Zwar kann ein Arzneimittel grundsätzlich nicht zu Lasten der GKV in einem Anwendungsbereich verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt (vgl schon BSGE 89, 184, 186 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 30) .

    Nach der Rechtsprechung der BSG-Senate ergibt sich ein Zusammenspiel zwischen Arzneimittelrecht und Leistungsrecht der GKV allerdings erst unter dem Gesichtspunkt, dass das GKV-Recht bei Arzneimitteln in Bezug auf die Qualitätssicherung weitgehend auf eigene Vorschriften verzichtet und insoweit an das Arzneimittelrecht anknüpft (vgl schon BSGE 89, 184, 185 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 29).

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ist daher in der Regel - von hier nicht einschlägigen Ausnahmefällen abgesehen - unzulässig (stRspr des BSG, vgl BSGE 74, 59, 61 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 119; BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 132; BSGE 76, 53, 53 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145; BSGE 76, 149, 153 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 160; BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f).
  • BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R

    Vertragsarzt - fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär-

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 S 61).
  • BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

    Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use -

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Voraussetzung für eine ausnahmsweise zulassungsüberschreitende Verordnung von Arzneimitteln ist danach, dass eine schwerwiegende - dh eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende - Erkrankung vorliegt, keine andere zugelassene Therapie verfügbar ist und aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betroffenen Arzneimittel ein Behandlungserfolg erzielt werden kann (zuletzt BSG Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 16 mwN).
  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 3, RdNr 16) bzw ihre Äußerung keine eindeutige Zuordnung in Bezug auf ein Obsiegen oder Unterliegen zulässt.
  • BSG, 01.07.1992 - 14a/6 RKa 1/90

    Sozialgerichtsverfahren - Urteil - Ergänzung - Krankenversicherung -

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    § 95 SGG gilt daher auch in den Fällen, in denen das Widerspruchsverfahren während des Klageverfahrens nachgeholt wird (BSGE 71, 42, 44 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 4 S 11; Leitherer aaO § 95 RdNr 2).
  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 54/94

    Rechtswidrigkeit von Honorarkürzungsbescheiden

    Auszug aus BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R
    Eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ist daher in der Regel - von hier nicht einschlägigen Ausnahmefällen abgesehen - unzulässig (stRspr des BSG, vgl BSGE 74, 59, 61 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 119; BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 132; BSGE 76, 53, 53 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145; BSGE 76, 149, 153 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 160; BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f).
  • BSG, 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Sonderbedarfszulassung - Berücksichtigung -

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen

  • BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 10/98 R

    Psychologischer Psychotherapeut im Delegationsverfahren - Anfechtung -

  • SG Marburg, 15.12.2010 - S 10 KA 597/09

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - abgekürztes Verwaltungsverfahren bei Abgrenzung

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger

    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des Prüfungsausschusses bzw der Prüfungsstelle (stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 aaO).

    Da nach der Rechtsprechung des Senats der Regress wegen (unzulässiger) Verordnung von Leistungen, die durch das Gesetz oder Richtlinien aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, somit bereits in die originäre Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V fällt (zur Zuordnung zu § 106 SGB V siehe BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 26; vgl auch BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , hätte § 48 Abs. 1 BMV-Ä bei enger Auslegung insbesondere des Tatbestandsmerkmals "aus der Leistungspflicht ... ausgeschlossen" weitgehend bloße deklaratorische Bedeutung; konstitutive Bedeutung im Sinne einer Übertragung weiterer Entscheidungskompetenzen in Fällen eines "sonstigen Schadens" käme der Norm dann allein hinsichtlich der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen zu.

    Dieser Interpretation des § 48 Abs. 1 BMV-Ä steht nicht entgegen, dass das Krankenversicherungsrecht an verschiedenen Stellen ähnlich formulierte Vorschriften enthält (etwa in § 31 Abs. 1 Satz 1 oder § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V) , die enger interpretiert werden (zu § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V siehe BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -) .

  • BSG, 29.06.2023 - B 1 KR 35/21 R

    Vorrang der Arzneimittelsicherheit auch bei regelmäßig tödlich verlaufenden

    Bei der Einbeziehung von Arzneimitteln in den Leistungskatalog des SGB V verzichtet die GKV hierauf jedoch gerade im Hinblick auf die Zulassungsverfahren nach dem nationalen und europäischen Arzneimittelrecht (vgl BSG vom 19.3.2002 - B 1 KR 37/00 R - BSGE 89, 184, 185 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 29 = juris RdNr 11; BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 33) .
  • BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ausschluss

    Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.5.2011 (B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 19) dargelegt hat, handelt es sich bei § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V um eine Ausnahmeregelung, die auf Fälle beschränkt ist, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ergibt (BSG aaO RdNr 19 mwN; bestätigt durch BSGE 112, 251 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, RdNr 10 - bejaht für "Appetitzügler" Acomplia; hieran anschließend Hessisches LSG Urteil vom 23.1.2013 - L 4 KA 17/12 - Juris RdNr 23 = KrV 2013, 67 ff = GesR 2013, 360 ff - zur Verordnung empfängnisverhütender Mittel; vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 17.4.2013 - L 11 KA 66/11 - Juris RdNr 22 f - zur Methadon-Substitution).

    Im Einzelnen hat der Senat (BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 20 ff) ausgeführt, nach der Gesetzesbegründung (Fraktionsentwurf zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 138 zu § 106 Abs. 5 SGB V, zu Doppelbuchstabe cc) bewirke der Ausschluss eines Vorverfahrens, dass der Beschwerdeausschuss von einer Vielzahl gleichartig zu bearbeitender Einzelvorgänge entlastet werde.

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