Rechtsprechung
   BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R   

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Zitiervorschläge

https://dejure.org/2011,6144
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
BSG, Entscheidung vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
BSG, Entscheidung vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • Bundessozialgericht

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 4 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 4 S 3 SGB 5, § 106 Abs 4 S 6 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 5 S 8 SGB 5 vom 26.03.2007, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der Klage gegen einen Bescheid der Prüfungsstelle im vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss - Anwendbarkeit von § 95 SGG trotz der ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Arzneimittelregress wegen Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 5 S. 8
    Arzneimittelregress wegen Verordnung eines Arzneimittels im Off-Label-Use; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 108, 175
 
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Wird zitiert von ... (48)

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger

    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des Prüfungsausschusses bzw der Prüfungsstelle (stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 aaO).

    Da nach der Rechtsprechung des Senats der Regress wegen (unzulässiger) Verordnung von Leistungen, die durch das Gesetz oder Richtlinien aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, somit bereits in die originäre Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V fällt (zur Zuordnung zu § 106 SGB V siehe BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 26; vgl auch BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , hätte § 48 Abs. 1 BMV-Ä bei enger Auslegung insbesondere des Tatbestandsmerkmals "aus der Leistungspflicht ... ausgeschlossen" weitgehend bloße deklaratorische Bedeutung; konstitutive Bedeutung im Sinne einer Übertragung weiterer Entscheidungskompetenzen in Fällen eines "sonstigen Schadens" käme der Norm dann allein hinsichtlich der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen zu.

    Dieser Interpretation des § 48 Abs. 1 BMV-Ä steht nicht entgegen, dass das Krankenversicherungsrecht an verschiedenen Stellen ähnlich formulierte Vorschriften enthält (etwa in § 31 Abs. 1 Satz 1 oder § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V) , die enger interpretiert werden (zu § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V siehe BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -) .

  • BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 25/13 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ausschluss

    Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.5.2011 (B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 19) dargelegt hat, handelt es sich bei § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V um eine Ausnahmeregelung, die auf Fälle beschränkt ist, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ergibt (BSG aaO RdNr 19 mwN; bestätigt durch BSGE 112, 251 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, RdNr 10 - bejaht für "Appetitzügler" Acomplia; hieran anschließend Hessisches LSG Urteil vom 23.1.2013 - L 4 KA 17/12 - Juris RdNr 23 = KrV 2013, 67 ff = GesR 2013, 360 ff - zur Verordnung empfängnisverhütender Mittel; vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 17.4.2013 - L 11 KA 66/11 - Juris RdNr 22 f - zur Methadon-Substitution).

    Im Einzelnen hat der Senat (BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 20 ff) ausgeführt, nach der Gesetzesbegründung (Fraktionsentwurf zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 138 zu § 106 Abs. 5 SGB V, zu Doppelbuchstabe cc) bewirke der Ausschluss eines Vorverfahrens, dass der Beschwerdeausschuss von einer Vielzahl gleichartig zu bearbeitender Einzelvorgänge entlastet werde.

  • BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer

    Diese eigenständige Bedeutung der vom Beschwerdeausschuss getroffenen Entscheidung wird dadurch hervorgehoben, dass nach der Rechtsprechung des Senats allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses den Gegenstand des (Gerichts-)Verfahrens bildet (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 10; BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 16 mwN) .

    Weiter kann nicht außer Betracht bleiben, dass der Beschwerdeausschuss - anders als nach dem ab dem 1.1.2004 geltenden Recht die Prüfungsstelle - mit Vertretern der KÄV und der Krankenkassen besetzt ist (vgl § 106 Abs. 4 Satz 2 SGB V) ; der Senat hat bereits darauf hingewiesen, dass gerade dann, wenn medizinische Fragen zu beurteilen sind, dem mit Vertretern von Ärzten und Krankenkassen fachkundig besetzten Beschwerdeausschuss große Bedeutung zukommt (vgl BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 28) .

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