Volltextveröffentlichungen (13)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige Ablehnung - private Selbstbeschaffung im Ausland - Kostenerstattungsanspruch

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 13 Abs 3a S 1 Alt 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5
  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige Ablehnung - private Selbstbeschaffung im Ausland - Kostenerstattungsanspruch

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 13 Abs 3a S 1 Alt 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5
  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige Ablehnung - private Selbstbeschaffung im Ausland - Kostenerstattungsanspruch

• Wolters Kluwer

  Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Hautstraffungsoperation in der Türkei in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion

• Techniker Krankenkasse
• rewis.io

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige Ablehnung - private Selbstbeschaffung im Ausland - Kostenerstattungsanspruch

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Hautstraffungsoperation in der Türkei in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige Ablehnung - private Selbstbeschaffung im Ausland - Kostenerstattungsanspruch

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (10)

• Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

  Versicherte dürfen sich auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte Operation in der Türkei privat besorgen

• Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

  Die von der Krankenkasse fiktiv genehmigte Hautstraffung in der Türkei

• lto.de (Kurzinformation)

  Fiktive Genehmigung für Operation: Kasse muss Hautstraffung in der Türkei zahlen

 
• Wolters Kluwer (Kurzinformation)

  Anspruch auf Kostenerstattung für Hautstraffungsoperation in der Türkei

• hartmannbund.de (Kurzinformation)

  Kostenübernahme fiktiv genehmigter und im Ausland beschaffter Leistungen

• Jurion (Kurzinformation)

  Anspruch auf Kostenerstattung für Hautstraffungsoperation in der Türkei

• tp-presseagentur.de (Kurzinformation)

  Versicherte dürfen sich auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte Operation in der Türkei privat besorgen

• kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

  Genehmigungsfiktion: Versicherte dürfen sich auf Kosten der Krankenkasse auch privat Operation in der Türkei besorgen - BSG zur Kostenübernahme der Krankenkasse bei verspäteter Entscheidung

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  S. D. ./. IKK classic

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht (Pressemitteilung - vor Ergehen der Entscheidung)

  Können Versicherte sich auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte Operation in der Türkei privat besorgen?

Verfahrensgang

• SG Gießen, 07.03.2017 - S 7 KR 344/15
• LSG Hessen, 09.11.2017 - L 1 KR 210/17
• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

Papierfundstellen

• BSGE 126, 258
• NZS 2019, 257

Wird zitiert von ... (33)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 12 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

  § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von dem Kläger im November 2014 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (…vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 15 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu a) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 14 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 16 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 17 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 21 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

  Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 31 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20).

  Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs. 2 SGB X;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24) .

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN) .

  Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27 = KHE 2017/78) .

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Die selbst beschaffte Leistung muss grundsätzlich zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28; vgl auch BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN sowie zur Genehmigungsfiktion BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

  In diesem Fall ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 31-32;… vgl zur Einhaltung der formellen Voraussetzungen der Regelung der Gebührenordnung für Ärzte bei einer Beschaffung in Deutschland: BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34 zur Genehmigungsfiktion) .

  Nach der Rspr des erkennenden Senats im Zusammenhang mit einer aufgrund rechtswidriger Leistungsablehnung in einer deutschen Privatklinik selbstbeschafften Mamma-Augmentationsplastik fehlt ein innerer Grund, den Kreis der nach ärztlichem Berufsrecht und sonstigem Recht für die Selbstverschaffung der notwendigen entsprechenden privatärztlichen Leistung zulässigen Leistungserbringer einzuschränken (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33).

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend …

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Die selbst beschaffte Leistung muss grundsätzlich zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (…BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28; vgl auch BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN sowie zur Genehmigungsfiktion BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

  Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (…vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27 = KHE 2017/78) .

 
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Der Anspruch auf Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 S 1 Alt 2 SGB V) ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind : Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die KK, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl zum Ganzen: BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .

  Die selbst beschaffte Leistung muss grundsätzlich zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (…BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 32; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28; vgl auch BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

  In diesem Fall ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 31-32;… vgl zur Einhaltung der formellen Voraussetzungen der Regelung der Gebührenordnung für Ärzte bei einer Beschaffung in Deutschland: BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34 zur Genehmigungsfiktion) .

• BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

  Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2018, § 54 RdNr 43b) .

  Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23;… BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

• LSG Hessen, 23.02.2017 - L 8 KR 372/16

  Genehmigungsfiktion; Fünf-Wochen-Frist; Einholung einer gutachterlichen …

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Reglung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (dies verkennend: LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff;… vgl dagegen BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 22 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
• LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 295/14

  Naturalleistungsanspruch für Magenoperation durch Genehmigungsfiktion

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 S 54; zutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14 - Juris RdNr 56;… vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 27 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 31, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
• LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

  Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in § 13 Abs. 3a SGB V Regelungen aufzunehmen entsprechend § 42a Abs. 2 S 2 VwVfG über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen"; hierauf dennoch abstellend zB LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 24.2.2016 - L 9 KR 412/15 B ER - Juris RdNr 11) oder entsprechend § 32 Abs. 1a S 3 und 4 SGB V (eingefügt mit Wirkung zum 1.1.2012 durch Art. 1 Nr. 5 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) .
• LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16

  Krankenversicherung

  Auszug aus BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44) .
• LSG Baden-Württemberg, 21.02.2017 - L 11 KR 2090/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - keine Immuntherapie mit dendritischen …
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
• BGH, 20.04.2017 - III ZR 470/16

  Gaststättenerlaubnisverfahren: Verfassungsmäßigkeit der gaststättenrechtlichen …
• BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

  Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 9 mwN; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 9) .

  Ein Versicherter kann sich zudem mit Genehmigung seines zuständigen Trägers zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begeben (Art. 20 Abs. 1 VO 883/2004 - Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen;… zum Kostenerstattungsanspruch nach rechtswidriger Verweigerung der Genehmigung durch den zuständigen Träger vgl EuGH Urteil vom 12.7.2001 - C-368/98 - Slg 2001, I-5363 RdNr 34 = SozR 3-6050 Art. 22 Nr. 2 S 10 - Vanbraekel ua; allgemein zur Selbstbeschaffung im Ausland nach rechtswidriger Leistungsablehnung durch die KK vgl BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 33 mwN) .

  Die von der Klägerin begehrten Leistungen (Hautstraffungen und Liposuktionen) liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zB entsprechend BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 22 zu Liposuktionen; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 22 zur Hautstraffung) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr;… vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 24) .

  Sie informierte die Klägerin nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte damit keine Fristverlängerung herbei (vgl hierzu zB BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 29 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die …

  Gegenstand des Rechtsstreits sind die in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) zusammen verfolgten zulässigen Klagebegehren: Die allgemeine Leistungsklage gerichtet auf zukünftige Versorgung mit dem Arzneimittel Iscover sowie auf Erstattung von 935, 23 Euro hierfür bisher aufgewandte Kosten und die isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Er begehrt unter Berücksichtigung der Auslegung seines Antrags (vgl unten 3. c) auch nicht unmittelbar eine Geldleistung beschränkt auf den den Festbetrag (§ 31 Abs. 2, § 35 SGB V) überschreitenden Teil des jeweiligen Arzneimittelpreises für Iscover, sondern unter Beachtung der allgemeinen Zuzahlungsregelungen (§ 31 Abs. 3 S 1, §§ 61 f SGB V) die künftige wiederkehrende Gewährung von Krankenbehandlung in Gestalt der Vollversorgung mit dem Arzneimittel Iscover (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 3 iVm § 31 SGB V) sowie sachleistungsersetzende Kostenerstattung für dieses selbstbeschaffte Arzneimittel für die Vergangenheit (…vgl nur BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, auch für BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 29 f) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Eine längere Frist gilt nur, wenn die KK den Antragsteller vor Fristablauf von einem Verlängerungstatbestand unterrichtet (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Auch die Voraussetzungen des Anspruchs auf Erstattung von 935, 23 Euro aus § 13 Abs. 3a S 7 SGB V sind erfüllt (…vgl hierzu zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 7 und 19 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 34 f, für BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 936) .

 
• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R

  Krankenversicherung - fingierte Genehmigung einer Leistung (hier: Liposuktion, …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Sie informierte den Kläger nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte keine Fristverlängerung herbei (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 23/18 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die …

  Gegenstand des Rechtsstreits sind die in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) zusammen verfolgten zulässigen Klagebegehren: Die allgemeine Leistungsklage gerichtet auf zukünftige Versorgung mit dem Arzneimittel Antra Mups 20 sowie auf Erstattung von 649, 41 Euro hierfür bisher aufgewandte Kosten und die isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Er begehrt unter Berücksichtigung der Auslegung seines Antrags (vgl unten 3. c) auch nicht unmittelbar eine Geldleistung beschränkt auf den den Festbetrag (§ 31 Abs. 2, § 35 SGB V) überschreitenden Teil des jeweiligen Arzneimittelpreises für Antra Mups 20, sondern unter Beachtung der allgemeinen Zuzahlungsregelungen (§ 31 Abs. 3 S 1, §§ 61 f SGB V) die künftige wiederkehrende Gewährung von Krankenbehandlung in Gestalt der Vollversorgung mit dem Arzneimittel Antra Mups 20 (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 3 iVm § 31 SGB V) sowie sachleistungsersetzende Kostenerstattung für dieses selbstbeschaffte Arzneimittel für die Vergangenheit (…vgl nur BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, auch für BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 29 f) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Eine längere Frist gilt nur, wenn die KK den Antragsteller vor Fristablauf von einem Verlängerungstatbestand unterrichtet (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Auch die Voraussetzungen des Anspruchs auf Erstattung von 649, 41 Euro aus § 13 Abs. 3a S 7 SGB V sind erfüllt (…vgl hierzu zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 7 und 19 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Begrenzung auf erforderliche Leistung …

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II.1.) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl dagegen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Sie informierte die Klägerin nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte keine Fristverlängerung herbei (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 21/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Die zulässige Klage auf Versorgung mit den beantragten Leistungen und auf die isolierte Anfechtung der Ablehnungsentscheidung (§ 56 SGG;… stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) ist begründet .

  Denn die Klägerin verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung (…stRspr, vgl nur BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 12 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 18 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 29 f) .

  Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (…vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 34 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 936) .

• LSG Baden-Württemberg, 17.12.2018 - L 8 R 4195/18

  Leistung zur Teilhabe - Bewilligung durch den Rehabilitationsträger dem Grunde …

  Die Entscheidungen werden sich daher als rechtswidrig erweisen, da sie den Antragsteller in seinem aus der fiktiven Genehmigung folgenden Leistungsanspruch verletzen und auf isolierte Anfechtungsklage hin aufzuheben sind (BSG, Urteil vom 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R, juris, RdNr. 11;40).
• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der …

  Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information ( vgl §§ 39, 37 SGB X ;… stRspr , vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
• BSG, 28.05.2019 - B 1 A 1/18 R

  Krankenversicherung - Gewährung von zusätzlichen Satzungsleistungen - Koppelung …

  Dabei hat der Antrag teilweise eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 11;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 20; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 vorgesehen; aA, aber nicht die aktuelle Rechtslage einbeziehend Frehse in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, Stand Januar 2019, Vor § 11 SGB V, RdNr 35).
• LSG Baden-Württemberg, 24.04.2020 - L 4 KR 3890/17

  Krankenversicherung - ambulante Strahlentherapie - Notwendigkeit einer Begleitung …
• BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 9/22 R

  Kostenübernahme der ärztlich verordneten Versorgung mit Cannabisblüten durch die …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 11 KR 287/17

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine intravitreale …
• LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 424/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• LSG Baden-Württemberg, 28.11.2023 - L 10 R 349/22

  Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben aus der gesetzlichen Rentenversicherung - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2018 - L 1 KR 416/16

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - befundgestützter Leistungsantrag
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 16 KR 561/18
• SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

  Krankenversicherung
• LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17

  Genehmigungsfiktion bei einer von vornherein im Ausland geplanten ärztlichen …
• LSG Hessen, 23.02.2023 - L 8 KR 54/21

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• LSG Sachsen-Anhalt, 20.02.2020 - L 6 KR 12/18

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - keine Kostenerstattung einer …
• LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Liposuktion bei …
• LSG Bayern, 21.07.2020 - L 5 KR 284/18

  Krankenversicherung: Softorthese als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
• LSG Berlin-Brandenburg, 11.02.2020 - L 9 KR 110/17

  Lipödem - Liposuktion - Genehmigungsfiktion - Verwirkung - Stationäre/ambulante …
• LSG Hamburg, 07.03.2019 - L 1 KR 36/18

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• LSG Baden-Württemberg, 21.09.2023 - L 10 U 2077/20

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Klage - bestimmter Klageantrag - …
• LSG Bayern, 13.05.2020 - L 5 KR 642/19

  Genehmigungsfiktion bei "vorläufiger" Leistungsablehnung allein zur Fristwahrung
• LSG Hessen, 28.02.2019 - L 8 KR 27/17

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Krankenversicherung
• SG Frankfurt/Main, 25.03.2020 - S 14 KR 106/19
• SG Altenburg, 25.03.2021 - S 4 KR 512/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.03.2020 - L 16 KR 552/19
• SG Frankfurt/Main, 07.04.2020 - S 25 KR 190/18