Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise eines Vertragsarztes anhand der für seine Arztgruppe vereinbarten Richtgröße neben Regressverfahren wegen unzulässiger Verordnungen aus demselben Zeitraum

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 106 SGB 5
  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise eines Vertragsarztes anhand der für seine Arztgruppe vereinbarten Richtgröße neben Regressverfahren wegen unzulässiger Verordnungen aus demselben Zeitraum

• rewis.io

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise eines Vertragsarztes anhand der für seine Arztgruppe vereinbarten Richtgröße neben Regressverfahren wegen unzulässiger Verordnungen aus demselben Zeitraum

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

• datenbank.nwb.de

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise eines Vertragsarztes anhand der für seine Arztgruppe vereinbarten Richtgröße neben Regressverfahren wegen unzulässiger Verordnungen aus demselben Zeitraum

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  BAG Dr. Z. ./. Beschwerdeausschuss der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein, 6 Beigeladene

  Vertrags(zahn)arztrecht

Wird zitiert von ... (12)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Die vom Beklagten überwiegend bestätigten Regressbescheide hat das LSG teilweise für rechtmäßig gehalten (hinsichtlich der Verordnung von Teriparatid in den Jahren 2007 und 2008 mit Kosten von ca 75 000 Euro - B 6 KA 23/19 R) und teilweise für rechtswidrig (Verordnung von TNF-Alpha-Inhibitoren in einem Umfang von ca 445 000 Euro - B 6 KA 21/19 R) .

  Rein tatsächlich bestehe die vom LSG gesehene Gefahr einer doppelten Regressierung der Klägerin nicht, weil die Verordnungen, die Gegenstand der Regressanträge der AOK in den Verfahren B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R seien, bis auf einen geringen Betrag von ca 12 570 Euro vom Verordnungsvolumen der Praxis vor Durchführung des Vergleichs mit der für sie maßgeblichen Richtgröße abgezogen worden seien.

  Der Senat hat in seinen dieselben Beteiligten betreffenden Urteilen vom 11.9.2019 (B 6 KA 21/19 R, B 6 KA 22/19 R und B 6 KA 23/19 R) näher dargelegt, dass unter Geltung des Vorrangs der Richtgrößenprüfung (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) Einzelfallprüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen ausgeschlossen sind, während die Prüfung der Zulässigkeit von Verordnungen unabhängig von einer Richtgrößenprüfung möglich ist.

  Die Verordnungen von Enbrel® waren von vornherein unzulässig, weil nach einem Therapiehinweis des GBA aus dem Jahr 2001 dieses Mittel nur nach erfolgloser Vorbehandlung mit anderen Medikamenten verordnet werden durfte (vgl dazu Senatsurteile vom 11.9.2019, B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 22/19 R) .

  Die Verordnungen von Humira® und Forsteo® waren nach Inkrafttreten der auf diese Mittel bezogenen Therapiehinweise am 12.7.2007 und 24.3.2007 ebenfalls unzulässig (B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R) .

  Dabei ist von Bedeutung, dass die Therapiehinweise des GBA mit normativer Verbindlichkeit für die Vertragsärzte umgesetzt haben, was sich für die Zeit davor aus den einschlägigen Hinweisen der Fachgesellschaften ergab, dass nämlich sowohl Humira® wie Forsteo® grundsätzlich nur eingesetzt werden sollten, wenn eine weniger kostenintensive Behandlung mit herkömmlichen Präparaten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis und der Osteoporose erfolglos durchgeführt worden ist (vgl näher dazu die Urteile des Senats vom 11.9.2019 in den Verfahren B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R) .

  Bei den TNF-Alpha-Inhibitoren, die die AOK im Verfahren B 6 KA 21/19 R ebenfalls beanstandet, ist das ganz überwiegend erfolgt.

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 23/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Die vom Beklagten überwiegend bestätigten Regressbescheide hat das LSG teilweise für rechtmäßig gehalten (hinsichtlich der Verordnung von Teriparatid in den Jahren 2007 und 2008 mit Kosten von ca 75 000 Euro - B 6 KA 23/19 R) und teilweise für rechtswidrig (Verordnung von TNF-Alpha-Inhibitoren in einem Umfang von ca 445 000 Euro - B 6 KA 21/19 R) .

  Rein tatsächlich bestehe die vom LSG gesehene Gefahr einer doppelten Regressierung der Klägerin nicht, weil die Verordnungen, die Gegenstand der Regressanträge der AOK in den Verfahren B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R seien, bis auf einen geringen Betrag von ca 12 570 Euro vom Verordnungsvolumen der Praxis vor Durchführung des Vergleichs mit der für sie maßgeblichen Richtgröße abgezogen worden seien.

  Der Senat hat in seinen dieselben Beteiligten betreffenden Urteilen vom 11.9.2019 (B 6 KA 21/19 R, B 6 KA 22/19 R und B 6 KA 23/19 R) näher dargelegt, dass unter Geltung des Vorrangs der Richtgrößenprüfung (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) Einzelfallprüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen ausgeschlossen sind, während die Prüfung der Zulässigkeit von Verordnungen unabhängig von einer Richtgrößenprüfung möglich ist.

  Die Verordnungen von Humira® und Forsteo® waren nach Inkrafttreten der auf diese Mittel bezogenen Therapiehinweise am 12.7.2007 und 24.3.2007 ebenfalls unzulässig (B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R) .

  Dabei ist von Bedeutung, dass die Therapiehinweise des GBA mit normativer Verbindlichkeit für die Vertragsärzte umgesetzt haben, was sich für die Zeit davor aus den einschlägigen Hinweisen der Fachgesellschaften ergab, dass nämlich sowohl Humira® wie Forsteo® grundsätzlich nur eingesetzt werden sollten, wenn eine weniger kostenintensive Behandlung mit herkömmlichen Präparaten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis und der Osteoporose erfolglos durchgeführt worden ist (vgl näher dazu die Urteile des Senats vom 11.9.2019 in den Verfahren B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R) .

  Die Verordnungen des Präparates Forsteo®, die die AOK im Verfahren B 6 KA 23/19 R beanstandet hat, sind vollständig als Praxisbesonderheit aus dem für die Richtgrößenprüfung relevanten Verordnungsvolumen der Klägerin herausgerechnet worden.

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Der Senat hat in seinen dieselben Beteiligten betreffenden Urteilen vom 11.9.2019 (B 6 KA 21/19 R, B 6 KA 22/19 R und B 6 KA 23/19 R) näher dargelegt, dass unter Geltung des Vorrangs der Richtgrößenprüfung (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) Einzelfallprüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen ausgeschlossen sind, während die Prüfung der Zulässigkeit von Verordnungen unabhängig von einer Richtgrößenprüfung möglich ist.

  Die Verordnungen von Enbrel® waren von vornherein unzulässig, weil nach einem Therapiehinweis des GBA aus dem Jahr 2001 dieses Mittel nur nach erfolgloser Vorbehandlung mit anderen Medikamenten verordnet werden durfte (vgl dazu Senatsurteile vom 11.9.2019, B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 22/19 R) .

 
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Gemäß § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V soll die Prüfungsstelle vor der Festsetzung eines Regresses auf eine Vereinbarung hinwirken, die durch die Verminderung des Erstattungsbetrages um maximal ein Fünftel für den Arzt attraktiv sein kann (vgl Senatsurteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 46/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 42 RdNr 16) .

  Die Klägerin meint, der Beklagte habe den ihn dabei treffenden Verpflichtungen (vgl Senatsurteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 46/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 42 RdNr 19 f) nicht angemessen entsprochen, womit sich das LSG nicht näher befasst habe.

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Die Durchsetzung von Richtgrößenregressen zur Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist eine Verpflichtung der Prüfgremien und darf nicht von unerfüllbaren Verfahrensanforderungen abhängig gemacht werden (vgl bereits zu fristgebundenen Beibringungs- und Begründungsanforderungen der KKn im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung Senatsurteil vom 27.6.2011 - B 6 KA 66/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 291 f) .
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Es geht insoweit weder um eine Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfung iS des § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V noch um die Feststellung eines sogenannten sonstigen Schadens (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 20 ff;… BSG Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 11;… BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 57 RdNr 19) .
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln ist nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V vorgeschrieben, und die Vereinbarung des hier maßgeblichen Richtgrößenvolumens beruht auf § 84 Abs. 6 SGB V iVm der für den Bezirk der zu 6. beigeladenen KÄV geltenden Vereinbarung (vgl zur Richtgrößenprüfung näher Senatsurteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 116 Nr. 48).
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Es geht insoweit weder um eine Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfung iS des § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V noch um die Feststellung eines sogenannten sonstigen Schadens (…BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 20 ff;… BSG Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 57 RdNr 19) .
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Es geht insoweit weder um eine Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfung iS des § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V noch um die Feststellung eines sogenannten sonstigen Schadens (…BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 20 ff; BSG Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 11;… BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 57 RdNr 19) .

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Nichtbeachtung der normativen Vorgaben für die …

  Für das Jahr 2006 ist ebenfalls ein Regress festgesetzt worden (B 6 KA 22/19 R) ; im Übrigen ist ein Regress wegen der Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Jahr 2007 streitbefangen (B 6 KA 15/18 R) .

  Das ergibt sich schon aus dem zwischen den Beteiligten ergangenen Urteil im Verfahren B 6 KA 15/18 R ebenfalls vom 11.9.2019.

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

  Im Übrigen ist ein Regress gegen die in dem Parallelverfahren klagende BAG wegen der Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Jahre 2007 streitbefangen (B 6 KA 15/18 R) .

  Er - der Beklagte - habe lediglich aus Kulanzgründen im Rahmen des Richtgrößenverfahrens der im Verfahren B 6 KA 15/18 R klagenden BAG die Möglichkeit gegeben, über mehrere Jahre hinweg rückwirkend ein Zweitmeinungsverfahren durchzuführen.

  Das ergibt sich schon aus dem zwischen der BAG des Klägers und dem Beklagten ergangenen Urteil im Verfahren B 6 KA 15/18 R ebenfalls vom 11.9.2019.

• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2021 - L 4 KR 200/21

  Krankenversicherung - Ausschreibung von Rabattverträgen für Kontrastmittel als …

  Diese Bindung zeigt sich auch gerade in der gesetzlich vorgeschriebenen Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln nach § 106 Abs. 2 Satz 1, § 106b SGB V (BSG, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 15/18 R - juris, Rn. 15).

 
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 23/19 R
  Das Verordnungsverhalten der Klägerin im Jahr 2007 ist auch Gegenstand einer Richtgrößenprüfung (s dazu Urteil des Senats vom 11.9.2019 - B 6 KA 15/18 R) .

  Der von der Klägerin angenommene Ausschluss einer Einzelfallprüfung im Hinblick auf die Richtgrößenprüfung besteht ebenso wenig wie die vom LSG in seinem Urteil im Verfahren L 4 KA 8/15 (= B 6 KA 15/18 R) näher erläuterte Sperrwirkung von Einzelfallregressen gegenüber einer Richtgrößenprüfung.

  Der Beklagte hat im Verfahren B 6 KA 15/18 R ausdrücklich klargestellt, dass er die auf das Jahr 2007 entfallenden Verordnungen von Forsteo® zulasten der zu 1. beigeladenen AOK mit ihrem relevanten Betrag in Höhe von etwa 44 000 Euro vom Richtgrößenvolumen der Klägerin im Jahr 2007 abgezogen hat, weil er insofern Praxisbesonderheiten angenommen hat.

  Das ergibt sich schon aus dem Urteil des Senats in dem dieselben Beteiligten betreffenden Verfahren B 6 KA 15/18 R ebenfalls vom 11.9.2019.

• LSG Rheinland-Pfalz, 23.08.2022 - L 5 KA 15/21

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von in das …

  Zwar weist der Beklagte zutreffend darauf hin, dass das Urteil des BSG vom 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R eine Konstellation betraf, in der gegen die von der Einzelfallprüfung betroffene Berufsausübungsgemeinschaft auch ein Richtgrößenregress aufgrund einer Richtgrößenprüfung festgesetzt worden war (vgl. hierzu BSG, 11.09.2018 - B 6 KA 15/18 R).
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 19/16

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz; …

  Vor allem besteht keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass die Prüfgremien im Rahmen der Richtgrößenprüfung Verordnungen, für die keine Regressanträge gestellt sind, als rechtlich zulässig behandeln müssten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2019, B 6 KA 15/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 27).
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 22/16

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz; …

  Vor allem besteht keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass die Prüfgremien im Rahmen der Richtgrößenprüfung Verordnungen, für die keine Regressanträge gestellt sind, als rechtlich zulässig behandeln müssten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2019, B 6 KA 15/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 27).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.09.2022 - L 3 KA 2/18
  Dass die Parteien der PrüfV die Prüfung im Einzelfall rechtsdogmatisch (fehlerhaft) dem "Sonstigen Schaden" zugeordnet haben (zur Abgrenzung zwischen beiden Instituten vgl BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 = juris, jeweils Rn 21 ff;… Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 = juris, jeweils Rn 11; Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 15/18 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 59 = juris, jeweils Rn 28) , ist rechtlich ohne Bedeutung (Senatsurteil vom 29. September 2021 - L 3 KA 4/17, S 8 Urteilsumdruck; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 5 Urteilsumdruck; vgl bereits Senatsurteil vom 17. Oktober 2012 - L 3 KA 106/09, S 8 Urteilsumdruck) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18
  Dass die Parteien der PrüfV die Prüfung im Einzelfall rechtsdogmatisch (fehlerhaft) dem "Sonstigen Schaden" zugeordnet haben (zur Abgrenzung zwischen beiden Instituten vgl BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 28 = juris, jeweils Rn 21 ff;… Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 30 = juris, jeweils Rn 11; Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 15/18 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 59 = juris, jeweils Rn 28) , ist rechtlich ohne Bedeutung (Senatsurteil vom 29. September 2021 - L 3 KA 4/17, S 8 Urteilsumdruck; Senatsurteil vom 23. Juli 2014 - L 3 KA 82/11, S 5 Urteilsumdruck; vgl bereits Senatsurteil vom 17. Oktober 2012 - L 3 KA 106/09, S 8 Urteilsumdruck) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 20/16

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz; …

  Vor allem besteht keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass die Prüfgremien im Rahmen der Richtgrößenprüfung Verordnungen, für die keine Regressanträge gestellt sind, als rechtlich zulässig behandeln müssten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2019, B 6 KA 15/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 27).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
• SG Dortmund, 31.07.2020 - S 16 KA 18/19