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   BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R   

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https://dejure.org/2013,35753
BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R (https://dejure.org/2013,35753)
BSG, Entscheidung vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R (https://dejure.org/2013,35753)
BSG, Entscheidung vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 6/13 R (https://dejure.org/2013,35753)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 87 Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 6 SGB 5, § 87b Abs 1 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007
    Kassenärztliche Vereinigung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Vergütung der wesentlichen Leistungen des Fachgebiets eines Vertragsarztes

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 87 Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 6 SGB 5, § 87b Abs 1 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007
    Kassenärztliche Vereinigung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Vergütung der wesentlichen Leistungen des Fachgebiets eines Vertragsarztes

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens für einen Facharzt für Augenheilkunde

  • rewis.io

    Kassenärztliche Vereinigung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Vergütung der wesentlichen Leistungen des Fachgebiets eines Vertragsarztes

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 87a; SGB V § 87b Abs. 2
    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens für einen Facharzt für Augenheilkunde

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • kvbb.de (Kurzinformation)

    Honorarverteilung, Regelleistungsvolumen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Honorardeckel sitzt fest

  • hartmannbund.de (Kurzinformation)

    Vergütung nach festen Preisen ist lediglich eine Idealkonzeption

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (118)Neu Zitiert selbst (26)

  • BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

    Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (s schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 22) .

    Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr. 1 S 5; vgl auch BSG SozR 2200 § 368f Nr. 9 S 23 und SozR 2200 § 368f Nr. 14 S 47) .

    Wenn schon durch Satzungsrecht bestimmte Honorarkontingente nicht gegen die Bewertungsvorgaben des Bewertungsmaßstabs verstoßen, weil es sich insoweit nicht um Bewertungskorrekturen handelt, sondern um Honorarverteilungsregelungen, die aus anderen Gründen erfolgen (so schon BSGE 73, 131, 135 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23) , muss dies gleichermaßen - oder erst recht - für gesetzlich vorgegebene Honorarkontingente in Form von RLV gelten.

  • BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R

    Honorarverteilung - unterschiedliche Regelungen für zugelassene und ermächtigte

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff; SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 21; SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27; zuletzt SozR 4-2500 § 85 Nr. 61 RdNr 20).

    Danach kann eine Reaktionspflicht insbesondere dann gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt (vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 20; zuletzt BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B - RdNr 12) .

    Eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten setzt aber voraus, dass es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23, 25) ; dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 25) .

  • BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R

    Vertragsarzt - Vergütung von Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    (3) Auf den Umstand, dass eine Garantie fester Preise nicht durchweg mit begrenzten Gesamtvergütungen kompatibel ist, hat der Senat im Übrigen bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hingewiesen: "Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus.

    Der Umstand, dass die vertragsärztliche Vergütung auf zwei - der die Vereinbarung der Gesamtvergütung und der die Honorarverteilung betreffenden - Ebenen geregelt ist, hat (weiterhin) zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 25 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  • BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Begrenzung des Gestaltungsspielraums des

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Ein Urteil ist nicht als fehlerhaft aufzuheben, solange noch eine Auseinandersetzung mit dem Kern des Vorbringens erkennbar sowie die Argumentation noch nachvollziehbar und verständlich ist (BSG MedR 2007, 614 = USK 2007-26; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 22) .

    Danach haben die KÄVen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu zahlenden Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV zu vereinbaren (Satz 1 aaO) ; damit sind insoweit die klassischen Elemente des bisherigen Vergütungsrechts übernommen worden (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 59) .

    Der Umstand, dass die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen gesondert zu vereinbaren ist, hat - in Verbindung mit dem Grundsatz, dass eine nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütungen nur in Ausnahmefällen in Betracht kommt (vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 59 ff) - jedoch zur Folge, dass dann, wenn die tatsächlich abgerechnete Leistungsmenge die als Behandlungsbedarf vereinbarte Leistungsmenge übersteigt, eine "Vergütungslücke" entsteht.

  • BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R

    Praxisbudgets der Kassenärztlichen Vereinigung, Gestaltungsfreiheit bei der

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen der Art finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabes verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 19) , gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen.

    Sofern diese Grundsätze in Bezug auf die Festsetzung von RLV überhaupt anwendbar sind, was angesichts der Bindung der Beklagten an die Vorgaben des BewA zweifelhaft sein könnte (vgl BSGE 86, 16, 28 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 128 - zu Praxisbudgets) , hier jedoch keiner Entscheidung bedarf, steht ihrer Anwendung vorliegend schon entgegen, dass es um das Quartal I/2009 geht, mithin um das erste Quartal nach Inkrafttreten des neuen Vergütungssystems (§§ 87a, 87b SGB V) .

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen -

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Danach kann eine Reaktionspflicht insbesondere dann gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt (vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 20; zuletzt BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B - RdNr 12) .

    Eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten setzt aber voraus, dass es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23, 25) ; dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 25) .

  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97

    Gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Auch die nach Arztgruppen getrennte Zuweisung von RLV dient damit - wie Honorarkontingente - dem Zweck, die Folgen einer Leistungsmengenausweitung auf die jeweilige Teilgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Gruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beitragen (vgl schon BSGE 81, 213, 218 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 154 - zu Honorarkontingenten) .

    Unabhängig davon, ob dieser Grundsatz auch bei der Verteilung der Gesamtvergütungen zu berücksichtigen ist (bejahend Spoerr, MedR 1997, 342, 344; in diesem Sinne wohl auch BSGE 81, 213, 219 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 154, das von einer "Mitverantwortung" der KÄVen spricht; verneinend Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 12/00, § 85 RdNr 203) , ist dieser jedenfalls vorliegend nicht verletzt, weil die hierfür in ständiger Rechtsprechung des Senats aufgestellten Anforderungen nicht vorliegen.

  • BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Arztgruppen - keine

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff; SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 21; SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27; zuletzt SozR 4-2500 § 85 Nr. 61 RdNr 20).

    Eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten setzt aber voraus, dass es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23, 25) ; dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 25) .

  • BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 66/91

    Kassenarzt - Honoraranspruch - Bewertungsmaßstab

    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Es handelt sich mithin um eine "relative" (vgl BSG SozR 3-2200 § 368g Nr. 2 S 6) , sowie, da sie der Konkretisierung durch andere Faktoren bedarf, um eine "abstrakte" Bewertung (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 9/13, K § 87 RdNr 27) .
  • BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B
    Auszug aus BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R
    Danach kann eine Reaktionspflicht insbesondere dann gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt (vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 20; zuletzt BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B - RdNr 12) .
  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent

  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Fallzahlsteigerung -

  • BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 27/93

    Vergütungsfähigkeit - Leistungen

  • BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R

    Kassenärztliche Vereinigung - eventuelle Punktwertstützungsmaßnahmen bei

  • BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorarbegrenzung für Fallzahlsteigerung -

  • BSG, 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Honorarrechtsstreit - keine Überprüfung der

  • BSG, 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R

    Laborärzte - keine Verletzung in ihren Rechten durch Neuregelung der Vergütung

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 29/05 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Verfassungsmäßigkeit der getrennten Verteilung der

  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Absicherung -

  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für

  • BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 51/95

    Nichtanwendbarkeit von § 96 Abs. 1 SGG , Begrenzung der für

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R

    Eigenständige Klärung von Vorfragen mit Auswirkungen auf die vertragsärztliche

  • BSG, 30.09.1983 - 6 RKa 29/82

    Honorarverteilungsmaßstab - Laborleistung - Honorar für Laborleistungen

  • BSG, 30.03.1977 - 6 RKa 13/76

    Honorarbegrenzungsregelung - Rechtmäßigkeit - Unkostenpauschale

  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 10/06 R

    Honorarverteilung - unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - Fallzahlerhöhung -

  • BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Bewertungsausschuss - Regelleistungsvolumen -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 67/17

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Das BSG habe bereits in seinem Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - ausführlich dargelegt und begründet, dass für die Höhe der Gesamtvergütung nicht das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistung maßgeblich sei, sondern der vereinbarte Behandlungsbedarf.

    Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

    Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Damit ist es durchaus denkbar, dass auch Leistungen, die nach Ansicht der Klägerin "notwendig" sind, nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden können und müssen (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Allerdings kann nach ständiger Rechtsprechung (BSG, Urteile vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -) eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen.

    Eine Korrektur könnte im Übrigen regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Das BSG habe bereits in seinem Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - ausführlich dargelegt und begründet, dass für die Höhe der Gesamtvergütung nicht das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistung maßgeblich sei, sondern der vereinbarte Behandlungsbedarf.

    Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

    Die Berechnungsweise des RLV als solche ist rechtmäßig (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -).

    Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Damit ist es durchaus denkbar, dass auch Leistungen, die nach Ansicht der Klägerin "notwendig" sind, nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden können und müssen (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Allerdings kann nach ständiger Rechtsprechung (BSG, Urteile vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -) eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 58/16

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Das BSG habe bereits in seinem Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - ausführlich begründet, dass für die Höhe der Gesamtvergütung nicht das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistung maßgeblich sei, sondern der vereinbarte Behandlungsbedarf.

    Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

    Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Damit ist es durchaus denkbar, dass auch Leistungen, die nach Ansicht der Klägerin "notwendig" sind, nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden können und müssen (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

    Allerdings kann nach ständiger Rechtsprechung (BSG, Urteile vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -) eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen.

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