Volltextveröffentlichungen (4)

• Wolters Kluwer

  Kürzung von vertragsärztlichem Honorar nach einer statistischen Vergleichsprüfung und ergänzenden eingeschränkten Einzelfallprüfungen; Prüfung nach Durchschnittswerten als subsidiäres Prüfverfahren; Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  SGB V § 106 Abs 2 S. 1 ; SGG § 160 Abs. 2 Nr. 1
  Kürzung von vertragsärztlichem Honorar nach einer statistischen Vergleichsprüfung und ergänzenden eingeschränkten Einzelfallprüfungen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Der Senat hat bereits entschieden, dass diese "Regelprüfmethoden" ( BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20; vgl jetzt aber zur Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode §§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 106a Abs. 1 bis 3 SGB V in der seit dem 11.5.2019 geltenden Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019, BGBl I 646) grundsätzlich Vorrang vor den anderen Prüfmethoden haben, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Satz 4 SGB V "über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus" vereinbart werden können (…vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

  Weiterhin ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht (…vgl zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind (… BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15; vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .

  Dies wäre auch nicht mit der - ebenfalls bereits dargelegten - ständigen Rechtsprechung des Senats in Einklang zu bringen, dass das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung es erforderlich machen kann, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind oder eine andere als die Regelprüfmethode zu wählen, soweit die Regelprüfmethode sich nicht als effektiv erweist (vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20, 23) .

• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Durch Prüfvereinbarungen und/oder durch Richtlinien waren die untergesetzlichen Vorgaben dafür zu schaffen, dass auf der Grundlage der vom Gesetzgeber als "qualitätsorientiert" bewerteten Prüfverfahren eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt werden kann (vgl BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 17, 19, Quartale 1 und 2/2004 betreffend) .

  Hierzu besteht ua die Möglichkeit, "eine neue Prüfvereinbarung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben mit der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode und der Prüfung nach Durchschnittswerten als subsidiärem Prüfverfahren" umzusetzen ( BSG Urteil vom 9.4.2008, aaO, RdNr 18) .

  Die Klägerin rügt, das Urteil des Berufungsgerichts weiche von der Entscheidung des Senats vom 9.4.2008 ( B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 18) ab, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten ein subsidiäres Prüfverfahren sei.

  Das Zusammenwirken der Vorschriften über die Ersetzung der Prüfung nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode durch die Stichprobenprüfung in Verbindung mit einer Ermächtigung an die Vertragspartner, die seit Jahrzehnten praktizierten Durchschnittswertprüfungen fortzuführen, kann nur so verstanden werden, dass ein nachhaltiger Auftrag an die Selbstverwaltung erteilt wurde, für eine effektive Prüfung auf der Basis von Stichproben zu sorgen, dass aber zumindest für eine gesetzlich nicht näher bestimmte Übergangszeit an dem bisherigen Prüfinstrumentarium festgehalten werden durfte (vgl BSG Urteil vom 9.4.2008, aaO, RdNr 19, 21) .

• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Weiterhin ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht (…vgl zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind (… BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Deshalb hat es der Senat nicht gebilligt, dass die Prüfgremien anstelle der Prüfung nach Durchschnittswerten als (damaliger) Regelprüfmethode die regelmäßig weniger effektiven Einzelfallprüfungen mit der Begründung durchführen, dass sie diese Methode für genauer und gerechter halten ( BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) .

  Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15;… vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .

 
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind (… BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Dem Vorrang der Regelprüfmethoden liegt das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde (vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15) .

  Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15;… vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist ( BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15;… vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .
• BVerfG, 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91

  Vertretungszwang und Rechtsweggarantie vor dem Bundessozialgericht

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14;… s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f;… BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f mwN) .
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 23/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Der Senat hat bereits entschieden, dass diese "Regelprüfmethoden" (… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20; vgl jetzt aber zur Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode §§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 106a Abs. 1 bis 3 SGB V in der seit dem 11.5.2019 geltenden Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019, BGBl I 646) grundsätzlich Vorrang vor den anderen Prüfmethoden haben, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Satz 4 SGB V "über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus" vereinbart werden können (vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .
• BSG, 14.08.2000 - B 2 U 86/00 B

  Grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache bei einem Maßnahmegesetz

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14;… s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f; BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f mwN) .
• BSG, 16.11.1995 - 11 BAr 117/95

  Verletzung des Grundsatzes der Mündlichkeit als Zulassungsgrund für die Revision

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14; s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f;… BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f mwN) .
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …

  Auszug aus BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15;… vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .
• BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines …

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (…zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (…zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (…zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 21.09.2022 - L 7 KA 44/18

  Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …

  Die hiergegen eingelegte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision hat das Bundessozialgericht (B 6 KA 33/19 B) durch Beschluss vom 12. Februar 2020 zurückgewiesen.

  Die insoweit von der Klägerin bei dem Bundessozialgericht eingelegten Beschwerden gegen die Nichtzulassung der Revision sind erfolglos geblieben (B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B, Beschlüsse vom 12. Februar 2020, jeweils bei juris).