Rechtsprechung
BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R |
Volltextveröffentlichungen (7)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- lexetius.com
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit Fachgruppendurchschnitt und anderer Leistungen mit eigenem Abrechnungsverhalten in der Vergangenheit - Verfassungsmäßigkeit
- Wolters Kluwer
Honorarkürzungen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Quartalshonorar
- Judicialis
SGB V § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- IWW (Kurzinformation)
Horizontal- und Vertikalvergleich in einem Quartal zulässig
Verfahrensgang
- SG Dortmund, 06.01.2000 - S 9 KA 565/97
- LSG Nordrhein-Westfalen, 30.08.2000 - L 11 KA 48/00
- BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
- BSG, 22.04.2002 - B 6 KA 7/01 R
Papierfundstellen
- NZS 2002, 613
Wird zitiert von ... (54) Neu Zitiert selbst (13)
- BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 50 S 263;… SozR aaO Nr. 51 S 272).Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit entgegen den Bedenken der Revision nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (…BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; vgl auch BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 252).
Allerdings liegt - worauf der Kläger zutreffend hinweist - der Prüfung nach Durchschnittswerten die Annahme zugrunde, daß die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 49 S 257;… zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die andere Ursache liegt in dem Verhalten der Arztgruppe insgesamt, wenn sich nämlich die Vermutung einer wirtschaftlichen Behandlungstätigkeit der Arztgruppe im Einzelfall als unzutreffend erweist (BSGE 84, 85, 86, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 251).
Das entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzes, die der Senat in ständiger Rechtsprechung dahin formuliert, daß das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muß (BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R - zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 vorgesehen).
Der Senat hat in seinem bereits mehrfach zitierten Urteil vom 9. Juni 1999 (BSGE 84, 85 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) entschieden, daß Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausnahmsweise durch Vergleich mit eigenen Abrechnungswerten des Arztes aus früheren Quartalen erfolgen dürfen, wenn sich die für aussagekräftige Horizontalvergleiche mit der Fachgruppe unerläßliche Annahme, der Durchschnitt der Fachgruppe handele wirtschaftlich, wegen einer allgemeinen Steigerung der Leistungsmengen nicht als zutreffend erweist.
Der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege des Vertikalvergleiches steht nicht entgegen, daß der Kläger - anders als im dem Senatsurteil vom 9. Juni 1999 (BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) zugrundeliegenden Sachverhalt - die Leistungen, die Gegenstand der im Revisionsverfahren noch streitigen Kürzungen sind, in der Zeit bis zum 31. Dezember 1995 überhaupt nicht bzw lediglich äußerst selten erbracht und abgerechnet hatte.
In der besonderen Situation nach der Einführung des EBM-Ä 1996, die den Senat bereits mehrfach beschäftigt hat (…vgl BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 zur rückwirkenden Budgetierung; BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 zum Vertikalvergleich;… BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 zu Plausibilitätsprüfungen;… Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - zur Korrektur von Honorarbescheiden), war es jedenfalls nicht zu beanstanden, daß der Beklagte auf die Situation von "Nullanwendern" in der Vergangenheit und deren "Einstieg" in die Abrechnung bestimmter Leistungen am 1. Januar 1996 in der Weise reagiert hat, daß er die Abrechnungswerte des einzelnen Arztes in den ersten Quartalen des Jahres 1996 mit den durchschnittlichen Ansatzhäufigkeiten der Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen hat.
- BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 50 S 263;… SozR aaO Nr. 51 S 272).Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… BSG Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Ergibt die Prüfung, daß der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Mißverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272).
- BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit entgegen den Bedenken der Revision nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… vgl auch BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 252).Der Beklagte hat im Rahmen des ihm insoweit zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177) angenommen, daß bei den Leistungen nach den Nrn 205, 212, 223, 431 und 5021 EBM-Ä 1996 die Voraussetzungen für eine Einzelleistungskürzung nach Durchführung eines Vergleichs zwischen der Ansatzhäufigkeit des Klägers und derjenigen der Fachgruppe der Orthopäden (Horizontalvergleich) erfüllt sind.
Der Beklagte hat dem Kläger nach Kürzung Restüberschreitungen bei den betroffenen Leistungspositionen zwischen 73 % und 160 % belassen und damit im Ergebnis auch den Gesichtspunkten Rechnung getragen, die der Senat für die Beschreibung des offensichtlichen Mißverhältnisses bei der vergleichenden Prüfung der Ansatzhäufigkeit von Einzelleistungen herausgestellt hat (…BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149; BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89).
- BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 50 S 263; SozR aaO Nr. 51 S 272).Ergibt die Prüfung, daß der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Mißverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 51 S 272).
Das entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzes, die der Senat in ständiger Rechtsprechung dahin formuliert, daß das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muß (…BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R - zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 vorgesehen).
- BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… BSG Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).Allerdings liegt - worauf der Kläger zutreffend hinweist - der Prüfung nach Durchschnittswerten die Annahme zugrunde, daß die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 49 S 257;… zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
- BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; BSG Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).Allerdings liegt - worauf der Kläger zutreffend hinweist - der Prüfung nach Durchschnittswerten die Annahme zugrunde, daß die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 49 S 257; zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
- BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R
Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
In der besonderen Situation nach der Einführung des EBM-Ä 1996, die den Senat bereits mehrfach beschäftigt hat (…vgl BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 zur rückwirkenden Budgetierung;… BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 zum Vertikalvergleich; BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 zu Plausibilitätsprüfungen;… Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - zur Korrektur von Honorarbescheiden), war es jedenfalls nicht zu beanstanden, daß der Beklagte auf die Situation von "Nullanwendern" in der Vergangenheit und deren "Einstieg" in die Abrechnung bestimmter Leistungen am 1. Januar 1996 in der Weise reagiert hat, daß er die Abrechnungswerte des einzelnen Arztes in den ersten Quartalen des Jahres 1996 mit den durchschnittlichen Ansatzhäufigkeiten der Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen hat. - BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 36/97
Verfassungswidrigkeit der rückwirkenden Budgetierung von Gesprächs- und …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
In der besonderen Situation nach der Einführung des EBM-Ä 1996, die den Senat bereits mehrfach beschäftigt hat (vgl BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 zur rückwirkenden Budgetierung;… BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 zum Vertikalvergleich;… BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 zu Plausibilitätsprüfungen;… Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - zur Korrektur von Honorarbescheiden), war es jedenfalls nicht zu beanstanden, daß der Beklagte auf die Situation von "Nullanwendern" in der Vergangenheit und deren "Einstieg" in die Abrechnung bestimmter Leistungen am 1. Januar 1996 in der Weise reagiert hat, daß er die Abrechnungswerte des einzelnen Arztes in den ersten Quartalen des Jahres 1996 mit den durchschnittlichen Ansatzhäufigkeiten der Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen hat. - BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R
Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
In der besonderen Situation nach der Einführung des EBM-Ä 1996, die den Senat bereits mehrfach beschäftigt hat (…vgl BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 zur rückwirkenden Budgetierung;… BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 zum Vertikalvergleich;… BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 zu Plausibilitätsprüfungen; Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - zur Korrektur von Honorarbescheiden), war es jedenfalls nicht zu beanstanden, daß der Beklagte auf die Situation von "Nullanwendern" in der Vergangenheit und deren "Einstieg" in die Abrechnung bestimmter Leistungen am 1. Januar 1996 in der Weise reagiert hat, daß er die Abrechnungswerte des einzelnen Arztes in den ersten Quartalen des Jahres 1996 mit den durchschnittlichen Ansatzhäufigkeiten der Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen hat. - BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung
Auszug aus BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit entgegen den Bedenken der Revision nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (…BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… vgl auch BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 252). - BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …
- BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …
- BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95
Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte
- BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).
Die arztbezogene Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht nur hinsichtlich des Gesamtfallwerts einschlägig, sondern unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall - mehrerer zu einzelnen Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
- BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).
Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
- BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).
Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine solche Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
Das Recht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Grundsätzen beruht auf der Vorstellung, dass die überwiegende Mehrheit der Vergleichsgruppe der Ärzte in Bezug auf die geprüften Leistungen wirtschaftlich behandelt, dass die dabei gewonnenen Durchschnittswerte also maßgebliches methodisches Kriterium zum Nachweis der Unwirtschaftlichkeit bei dem betroffenen Arzt sein können (…vgl schon BSG SozR 2200 § 368n Nr. 3 S 11; stRspr, s zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f).
- BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).
Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit kann sich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auch auf den Ansatz einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall geschehen - mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe beziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
- BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …
Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14). - BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; zuletzt BSG SozR aaO Nr. 55 S 306).Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 ff;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).
- BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R
Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
Die Prüfgremien sind jedoch berechtigt und verpflichtet, ausnahmsweise auch andere Prüfmethoden anzuwenden oder neu zu entwickeln, wenn sich im Einzelfall die Prüfung nach Durchschnittswerten als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (…BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135;… BSGE 84, 85, 86 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; SozR aaO Nr. 55 S 310 f).So ist als Voraussetzung für die Anwendung eines sog Vertikalvergleichs verlangt worden, dass einem Horizontalvergleich nach Durchschnittswerten die Grundlage entzogen ist, weil entweder der zu prüfende Arzt eine unvergleichbare individuelle Praxisausrichtung hat oder weil dessen Grundannahme, die Vergleichsgruppe handele im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich, nicht zutrifft (…BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 55 S 308).
- BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14). - BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R
Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13). - BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des …
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 10;… SozR aaO Nr. 2 RdNr 8;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 8).Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 01.10.2003 - L 11 KA 213/01
Verhängung von Regressen; Teilnahme an vertragsärztlicher Versorgung; …
- LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4791/11
- BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 43/15 R
Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts
- LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 47/10
Vertragsarztangelegenheiten
- BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 60/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, Verpflichtung …
- BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den …
- BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R
Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 13.07.2011 - L 11 KA 46/10
Vertragsarztangelegenheiten
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.02.2005 - L 3 KA 37/05
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09
Vertragsarztangelegenheiten
- LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 11/10
Vertragsarztangelegenheiten
- LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08
- LSG Nordrhein-Westfalen, 18.05.2011 - L 11 KA 23/10
Vertragsarztangelegenheiten
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
- LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 45/09
Berücksichtigung kompensatorischer Einsparungen zur Widerlegung der …
- BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, Verpflichtung …
- LSG Hessen, 07.07.2010 - L 4 KA 99/09
Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise des …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2004 - L 3 P 29/03
Pflegeversicherung
- LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09
Honorarberichtigung eines Vertragszahnarztes wegen unwirtschaftlicher …
- BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, Verpflichtung …
- LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 29/05
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistischer Kostenvergleich - Regelprüfmethode - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12
Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …
- BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 30/22 B
- BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 31/22 B
Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.02.2015 - L 3 KA 91/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2008 - L 3 KA 111/05
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.06.2002 - L 11 KA 31/99
- LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 92/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 99/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 95/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 97/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 23.05.2007 - L 3 KA 240/03
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 120/06
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2008 - L 3 KA 322/05
- LSG Baden-Württemberg, 23.09.2009 - L 5 KA 2243/07
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.06.2002 - L 11 KA 14/99
- SG Hannover, 26.10.2016 - S 35 KA 27/13
- SG Hannover, 26.10.2016 - S 35 KA 19/13
- SG Hannover, 26.10.2016 - S 35 KA 20/13
- SG Hannover, 25.07.2007 - S 35 KA 655/06
- SG Hannover, 13.07.2016 - S 35 KA 5/13