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   BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R   

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https://dejure.org/2015,10651
BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R (https://dejure.org/2015,10651)
BSG, Entscheidung vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R (https://dejure.org/2015,10651)
BSG, Entscheidung vom 13. Mai 2015 - B 6 KA 20/14 R (https://dejure.org/2015,10651)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Bundessozialgericht
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 71 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB 5, § 71 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 71 Abs 3 SGB 5, § 71 Abs 2 S 1 SGB 5, § 71 Abs 4 SGB 5
    Krankenversicherung - Vergütungsfestsetzung für Leistungen eines sozialpädiatrischen Zentrums durch Schiedsstelle - Angelegenheit des Vertragsarztrechts - Festsetzung durch Schiedsstelle - Verwaltungsakt - Vorverfahren - Schiedsstellenentscheidung - gerichtliche ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Höhe der Vergütung für Leistungen eines Sozialpädiatrischen Zentrums; Orientierung am Grundsatz der Beitragssatzstabilität; Geltung der Grundsätze für die Festsetzung der Vergütung von Pflegeheimen

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 120 Abs. 4; SGB V § 71 Abs. 1 S. 1
    Höhe der Vergütung für Leistungen eines Sozialpädiatrischen Zentrums; Orientierung am Grundsatz der Beitragssatzstabilität; Geltung der Grundsätze für die Festsetzung der Vergütung von Pflegeheimen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 17.06.2015)

    Sozialpädiatrie: Vergütung für Zentren geklärt

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 45 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Vertragsarztrecht | Festsetzung der Vergütung sozialpädiatrischer Zentren durch Schiedsstelle

Sonstiges

  • wolterskluwer-online.de (Literaturhinweis: Entscheidungsbesprechung)

    Kurznachricht zu "Leistungsgerechte Vergütung des Sozialpädiatrischen Zentrums, Amtsermittlungspflicht der Krankenhausschiedsstelle - Anmerkung zum Urteil des BSG vom 13.05.2015" von RA/FAMedR/FAArbR Dr. Thomas Bohle, original erschienen in: MedR 2016, 214 - 222.

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 119, 43
 
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Wird zitiert von ... (26)

  • BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 25/15 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Die Anforderungen hieran dürfen im Hinblick auf die Stellung und Funktion der Schiedsperson nicht überspannt werden (vgl Senatsurteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 38; zum gerichtlichen Überprüfungsmaßstab von Schiedssprüchen durch Schiedsämter, Schiedsstellen und Schiedspersonen vgl BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mwN).

    Einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung, die die Anwendung von § 71 SGB V ausdrücklich anordnet, bedarf es daher nicht (vgl BSG SozR 4-2500 § 88 Nr. 1 RdNr 17; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 30) .

    Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist eine gesetzliche Vorgabe, die bei Schiedssprüchen nach § 132a Abs. 2 SGB V zu beachten ist und die eine verbindliche Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (vgl auch BSG vom 10.5.2000 - B 6 KA20/99 R - BSGE 86, 126, 135 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 37 S 296 ff; BSG vom 19.7.2006 - B 6 KA 44/05 R - SozR 4-2500 § 88 Nr. 1 RdNr 15; BSG vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 70; BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 30) .

    Dies folgt schon aus dem Wortlaut von § 71 Abs. 2 Halbsatz 1 iVm Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V. Grundsätzlich kann das Ziel der Stabilisierung der Beitragssätze nur erreicht werden, wenn sich die Steigerungen aller Vergütungen am Anstieg der Grundlohnsumme ausrichten (vgl BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 31) .

    Der Senat stellt klar, dass dies auch dann gilt, wenn ein Leistungsbereich betroffen ist, dessen Ausgabevolumen nur einen geringen Anteil an den Gesamtausgaben der GKV ausmacht (nicht eindeutig insoweit noch Senatsurteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 43; vgl aber BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 31).

    Eine die maßgebliche Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V übersteigende Erhöhung der Vergütung ist daher nicht ausgeschlossen, wenn die Betriebs- und Kostenstruktur durchschnittlicher Pflegeeinrichtungen eine solche höhere Vergütung erfordert (vgl dazu auch BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 32) .

    Ebenso können Kostenansätze berücksichtigt werden, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruhen, die ggf bewusst zu niedrig angesetzt worden sind oder Veränderungen in der Zusammensetzung des Patientenklientels (vgl BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25; BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 35) .

    Die Darlegungs- und Substantiierungslast für die fehlende Sicherstellung der notwendigen krankenpflegerischen häuslichen Versorgung im Fall ausgeschöpfter Wirtschaftlichkeitsreserven liegt bei den Leistungserbringern, die über die erforderlichen Daten verfügen (vgl BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 35; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .

  • BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege -

    Die Anforderungen hieran dürfen im Hinblick auf die Stellung und Funktion der Schiedsperson nicht überspannt werden (vgl Senatsurteil vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 38; zum gerichtlichen Überprüfmaßstab von Schiedssprüchen durch Schiedsämter, Schiedsstellen und Schiedspersonen vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 4 - für BSGE vorgesehen, RdNr 26 mwN).

    Der Senat stellt klar, dass dies auch dann gilt, wenn ein Leistungsbereich betroffen ist, dessen Ausgabevolumen nur einen geringen Anteil an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung ausmacht (nicht eindeutig insoweit noch Senatsurteil vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 43; vgl aber BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 4 - für BSGE vorgesehen, RdNr 31).

  • BSG, 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R

    Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen -

    Zwar zeigt § 85 Abs. 2 S 1 Nr. 1 SGG, dass allein die Identität zwischen Ausgangs- und Widerspruchsbehörde die Durchführung des Vorverfahrens nicht per se entbehrlich macht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 23 unter Hinweis auf Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 294 f; aA wohl früher BSG SozR 1500 § 78 Nr. 8 und 15; BSGE 78, 243, 246 = SozR 3-2500 § 109 Nr. 2 S 17 = Juris RdNr 37; BSGE 87, 105, 108 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 4 f = SozR 3-2500 § 128 Nr. 1 = Juris RdNr 15; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 20; so wohl auch zur Schiedsstelle für die soziale Pflegeversicherung vgl Udsching in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, Kapitel H VIII RdNr 978) .

    Es erscheint nicht sinnvoll, dieses Ergebnis einer Selbstkontrolle zu unterziehen (vgl für das Schiedsamt nach § 89 SGB V: BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21; für die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V iVm § 18a Abs. 1 KHG: BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24) .

    Dies hat nicht nur der erkennende Senat im Hinblick auf Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 76 SGB XI bereits mehrfach entschieden (BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 5; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41 f; BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 26) , es entspricht auch der Rechtsprechung anderer Senate auch im Hinblick auf Schiedsstellen nach anderen Vorschriften (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 zur Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V iVm § 18a KHG; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 18 zur Schiedsstelle nach § 114 SGB V; BSG SozR 4-3500 § 77 Nr. 1 RdNr 14 zur Schiedsstelle nach § 77 SGB XII) .

    Die Schiedsstelle unterliegt grundsätzlich dem Untersuchungsgrundsatz nach § 20 SGB X (vgl BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 68 f; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 37 f; so auch Clemens, MedR 2012, 769, 770; Wahl in juris-PK SGB V, § 114 RdNr 28; Kuhla, NZS 2016, 481, 484; für den Beibringungsgrundsatz und daher aA: Köhler-Hohmann in juris-PK SGB V, § 120 RdNr 101; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB, Stand: 08/16, § 120 SGB V RdNr 30; jeweils zu unterschiedlichen Schiedsstellen) .

    Deshalb ist hier der Amtsermittlungsgrundsatz sachnäher als der Beibringungsgrundsatz (so auch BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 37) .

    Weitergehende, eigene Ermittlungen der Schiedsstelle, zB durch die Einholung von Gutachten oder Auskünften von Dritten, sind insbesondere dann nicht ausgeschlossen, wenn sich die Beteiligten auf deren Durchführung durch die Schiedsstelle und die Übernahme der Kosten einigen; andernfalls unterfallen solche Ermittlungen regelmäßig weitgehend dem Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle und nicht der Amtsermittlungspflicht (ähnlich bereits BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 68 f; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 37 f).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

    Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte;

    Die Klage ist als Anfechtungsklage verbunden mit einem Antrag auf Neubescheidung (§ 54 Abs. 1 i.V.m. § 131 Abs. 3 SGG) statthaft und zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R - Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - Düring, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Auflage, 2017, § 9 Rdn. 64; Düring, Das Schiedswesen in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1992, S. 143).

    Die Klägerinnen haben daher mit dem von ihnen verfolgten Neubescheidungsbegehren (§ 54 Abs. 1 i.V.m. § 131 Abs. 3 SGG) die richtige Klageart gewählt (i.d.S. auch BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - zu § 120 Abs. 4 SGB V; Düring/Schnapp, in: Düring/Schnapp, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Auflage, 2016, S. 127 (Rdn. 207); Düring, Das Schiedswesen in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1992, S. 143).

    Im Übrigen ist für eine Klage gegen einen Schiedsspruch grundsätzlich wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle kein Vorverfahren erforderlich (zu Schiedsverfahren nach § 120 Abs. 4 SGB V s. BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - so im Ergebnis auch Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

    a) Die Vertragsgestaltungsfreiheit eines Schiedsamtes ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - Düring, in: Schnapp/Wigge, a.a.O., § 9 Rdn. 47).

    Die schlichte Argumentation mit erhöhten Betriebsausgaben ist nunmehr unzureichend (zutreffend Pitschas, SGb 2016, 75 ff., 78; hierzu auch das Zwei-Stufen-Schema des BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - zu § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V).

    Sind sie das nicht, etwa weil weitere Angaben oder Unterlagen fehlen, ist der Beklagte verpflichtet, die fehlenden Angaben und Unterlagen bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - s. auch § 15 SchiedsamtsVO).

    Es gilt, was das BSG in seinem Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - ausgeführt hat: "Die Verpflichtung des Beklagten, fehlende Unterlagen und Angaben bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern, besteht dann, wenn er die vorliegenden Daten für implausibel hält, weil weitere Angaben und Unterlagen fehlen, der Sachverhalt also nicht vollständig aufgeklärt ist." Ein durchschnittlicher Unternehmerlohn in Höhe von 171.000,00 EUR ist hochgradig implausibel.

    Die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass sich die maßgebenden Parameter dahin geändert haben, eine höhere Gesamtvergütung festsetzen zu können, trägt die Beigeladene (hierzu BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -: "Das SPZ muss seine voraussichtlichen Kosten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen.").

    Der Beklagte hätte die Beteiligten auf die evident unzureichenden Tatsachengrundlagen hinweisen und ggf. weitere Unterlagen anfordern müssen (§ 15 SchiedsamtsVO; hierzu auch BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - zu § 120 Abs. 4 SGB V).

    Eine schlichte Steigerung der Betriebs- bzw. Praxiskosten rechnet nicht dazu (so im Ergebnis auch BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - zu § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V).

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der

    Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24) .

    Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 73, 76 f = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 20 S 131; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 25; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26).

    Die Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (stRspr, vgl aus jüngerer Zeit BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26) .

    Schiedssprüche nach § 89 SGB V unterliegen insoweit - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26) .

    Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Sicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben (stRspr des BSG, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26) .

    Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26; s auch BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36) .

    Bei dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität handelt es sich um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die auch bei Schiedssprüchen zu beachten ist und die eine Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (stRspr des BSG, vgl BSGE 86, 126, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 37 S 296 f; BSG SozR 4-2500 § 88 Nr. 1 RdNr 15 mwN; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 70; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 30; ebenso BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 36 vorgesehen) .

    Der Gesetzgeber hat ungeachtet der gesetzlichen Festsetzung des Beitragssatzes in § 241 SGB V an dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität festgehalten (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 30) .

    In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität allgemein für die im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungsvereinbarungen gilt, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf; dies hat der Senat insbesondere aus dem Standort des § 71 SGB V im Abschnitt "Allgemeine Grundsätze" des Vierten Kapitels abgeleitet (BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 70; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 30 - jeweils unter Bezugnahme auf BSG SozR 4-2500 § 88 Nr. 1 RdNr 17; ebenso BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 36 vorgesehen ) .

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Vereinbarung über die Gesamtvergütung für 2013 -

    Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24) .

    Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 74, 76 f = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 20 S 131; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 25; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26).

    Die Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (stRspr, vgl aus jüngerer Zeit BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26) .

    Schiedssprüche nach § 89 SGB V unterliegen insoweit - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26) .

    Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Sicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben (stRspr des BSG, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26) .

    Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft, ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26; s auch BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36) .

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

    Krankenversicherung - Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen - Verwirkung des

    Entscheidend ist jedoch, dass ein Zusammenhang mit der Beteiligung stationärer Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 16 unter Hinweis auf BT-Drucks 17/6764 S 26) .

    Die Schiedsstelle nach § 18a KHG wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs. 1 Satz 1 SGB X wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21; offengelassen von BVerwGE 124, 209, 212; vgl zur Behördeneigenschaft Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 576 f) .

    Die Schiedsstelle trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 Satz 1 SGB X (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2017, K § 120 RdNr 30; Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 102; zur Festsetzung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V stRspr seit BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO S A a 2; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 2 RdNr 20; zu § 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI: BSGE 105, 126, 130 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 20; anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b SGB V und § 132a SGB V BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1 sowie BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5) .

    Die analoge Anwendung des § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG, wonach ein Vorverfahren bei Klagen gegen die Genehmigung der Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht stattfindet, kommt nicht in Betracht (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 22) .

    Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24; für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

    Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V iVm § 18a Abs. 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamts nach § 89 SGB V (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24) .

    Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

  • BSG, 04.07.2018 - B 3 KR 20/17 R

    Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs zur Festsetzung des Erstattungsbetrages für

    Dies steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung anderer Senate des BSG zu Schiedsstellen nach anderen Vorschriften aus dem Bereich der sozialen Sicherung (zB BSG BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 ; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 18 ; BSG SozR 4-3500 § 77 Nr. 1 RdNr 14 ; sowie BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 52 mwN ; vgl BVerwGE 108, 47 ff und 116, 78 ff ) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

    Vertragsarzthonorar; Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall für ein

    Die Klage ist als Anfechtungsklage verbunden mit einem Antrag auf Neubescheidung (§§ 54 Abs. 1 i.V.m. 131 Abs. 3 SGG) statthaft und zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R - Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - Düring, in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Auflage, 2017, § 9 Rn. 64; Düring, Das Schiedswesen in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1992, S. 143).

    Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass der angefochtene Schiedsspruch eine Doppelnatur aufweist und sich gegenüber den Vertragsparteien als Verwaltungsakt darstellt (h. M. s. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

    Im Übrigen ist für eine Klage gegen einen Schiedsspruch grundsätzlich wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle kein Vorverfahren erforderlich (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - so im Ergebnis auch Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

    Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

    Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung ist mithin die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

    Das SPZ muss seine voraussichtlichen Kosten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

    Als Hinweis auf eine regionale Begrenzung könnte zu verstehen sein, dass § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V als Vertragsparteien die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen auf der einen Seite und die Hochschulen, Hochschulkliniken und die Krankenhäuser oder die sie vertretenden Vereinigungen im Land auf der anderen Seite nennt (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -).

    Zwar hat das BSG im Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - ausgeführt, dass es sachgerecht sei, in erster Linie darauf abzustellen, ob die jeweiligen Einrichtungen nach ihrem Leistungsspektrum, ihrer personellen und sächlichen Ausstattung und dem örtlichen Kostenniveau vergleichbar seien.

    Entscheidend kommt es dann darauf an, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht anzusehen ist (BSG, Urteile vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R -, vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - und vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 -).

  • BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 35/17 R

    Höhe der Vergütung antrags- und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer

    Bei einem solchen Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des Klägers daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht oder nicht in vollem Umfang der von ihm vertretenen entspricht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 17; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 22; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 191) .
  • BSG, 04.07.2018 - B 3 KR 21/17 R

    Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs

  • LSG Berlin-Brandenburg, 01.03.2017 - L 9 KR 437/16

    Nutzenbewertung - Erstattungsbetrag - Schiedsstelle nach § 130 b Abs. 5 SGB V -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 9 KR 213/16

    Rechtswidrigkeit eines Schiedsspruchs über die Vereinbarung von

  • BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R

    Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Rechtmäßigkeit bzw -widrigkeit des

  • BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 42/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Gesamtvergütung - Festlegung des regionalen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 9 KR 72/16

    Arzneimittelnutzenbewertung - Schiedsstelle nach § 130b SGB V - Schiedsspruch als

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2017 - L 24 KA 35/17

    Schiedsstelle - SPZ

  • BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 36/17 R

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte

  • BSG, 16.05.2018 - B 6 KA 45/16 R

    Behandlung in Hochschulambulanz - Verbindlichkeit eines Vertrags zwischen

  • LSG Schleswig-Holstein, 14.06.2017 - L 9 SO 31/15

    Streitigkeiten nach dem SGB XII

  • SG Berlin, 22.02.2016 - S 211 KR 4186/15

    Krankenversicherung - Hebamme - Modell - eigenständiger Ausgleichsmechanismus für

  • LSG Berlin-Brandenburg, 10.05.2016 - L 9 KR 513/15

    Eilrechtsschutz - Erstattungsbetrag - Schiedsstellenentscheidung - gerichtliche

  • LSG Schleswig-Holstein, 14.06.2017 - L 9 SO 19/16

    Streitigkeiten nach dem SGB XII

  • BSG, 04.05.2017 - B 5 R 8/17 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Anspruch auf

  • BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 47/15 B
  • OVG Nordrhein-Westfalen, 08.09.2017 - 13 A 1238/16
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