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   BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R   

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https://dejure.org/2020,10512
BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R (https://dejure.org/2020,10512)
BSG, Entscheidung vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R (https://dejure.org/2020,10512)
BSG, Entscheidung vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 25/19 R (https://dejure.org/2020,10512)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Berufsausübungsgemeinschaft - MKG-Chirurgen - Prüfgremium - Zulässigkeit eines gewichteten Vergleichswertes der Arztgruppen "MKG-Chirurgen" und "Zahnärzte" -Offenlegung der Abrechnungsdaten aus einem Bezirk einer anderen ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • datenbank.nwb.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Berufsausübungsgemeinschaft - MKG-Chirurgen - Prüfgremium - Offenlegung der Abrechnungsdaten aus einem Bezirk einer anderen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung gegenüber geprüftem Arzt

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    In den drei Revisionsverfahren (

    Vertrags(zahn)arztrecht

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    BAG B. ./. Berufungsausschuss für Ärzte in Schleswig-Holstein, 7 Beigeladene

    Vertrags(zahn)arztrecht

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (14)

  • LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 3451/18
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

    Die vierjährige Ausschlussfrist für die Festsetzung eines Regresses wurde mit Erlass des die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließenden Bescheids der Prüfungsstelle vom 13.04.2016 ebenfalls gewahrt (zur Ausschlussfrist BSG, Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - BSG Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris; zur Fristwahrung durch den Bescheid der Prüfungsstelle s. BSG, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -, in juris, Rn. 23).

    Dies hält sich im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (zum gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, z.B. BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - BSG, Urteil vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

    Das BSG hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (BSG, Urteil vom 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 -, in juris; auch für Oralchirurgen BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R -, in juris; anders nur im Fall von Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R -, in juris; vgl. auch BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris; BSG, Beschluss vom 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B -, in juris).

    Eine vorgängige Beratung ist dementsprechend nicht erforderlich, wenn - wie vorliegend - dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - BSG, Urteil vom 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

    Voraussetzung einer Honorarkürzung ist nicht, dass in einem früheren Quartal ein unwirtschaftliches Verhalten festgestellt wurde (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

    Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen (vgl. BSG, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B -, in juris, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

    Allein aus der erhöhten Abrechnung entsprechender Leistungen kann nicht auf ein von der Vergleichsgruppe abweichendes Patientenklientel geschlossen werden (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

    Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

    Im homogenen zahnärztlichen Bereich hat das BSG seit jeher sogar eine Grenze von 40 % für die Bestimmung des offensichtlichen Missverhältnisses gebilligt (BSG, Beschluss vom 19.07.2006 - B 6 KA 59/05 B - BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R - BSG Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

    Wenn das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten eines Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht und diesen in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit  und es bedarf keines einzelfallbezogenen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit, um eine Kürzung vorzunehmen (BSG, Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - BSG, Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

    Sind Dokumentationen nicht aussagekräftig, genügt ein Arzt allein mit deren Vorlage nicht seinen Darlegungsobliegenheiten (BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

  • BSG, 06.07.2022 - B 5 R 21/21 R

    Anforderungen an die Begründung der in einem Bescheid über die Gewährung einer

    Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 42 Satz 1 SGB X sind dann regelmäßig nicht erfüllt, weil sich zumeist nicht sicher ausschließen lässt, dass der formelle Fehler sich auf das Entscheidungsergebnis ausgewirkt hat (vgl etwa BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 7/08 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 30 f; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 28) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Soweit die Klägerin für frühere Quartale Unterlagen eingereicht hat, sind diese gerade nicht geeignet, eine Praxisbesonderheit wegen der Betreuung von Heimpatienten zu belegen (vgl BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - juris RdNr 44 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Auch hier hat die Klägerin keine Unterlagen konkret zum Quartal 4/2013 vorgelegt, sodass sich der Beklagte nur auf die ihm aus früheren Prüfungen bekannten Angaben stützen konnte, die nicht geeignet waren, eine Praxisbesonderheit zu belegen (vgl erneut BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - juris RdNr 49, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 06.07.2022 - B 5 R 39/21 R

    Sind die seit Frühjahr 2018 von den Rentenversicherungsträgern ohne Übersichten

    Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 42 Satz 1 SGB X sind dann regelmäßig nicht erfüllt, weil sich zumeist nicht sicher ausschließen lässt, dass der formelle Fehler sich auf das Entscheidungsergebnis ausgewirkt hat (vgl etwa BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 7/08 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 30 f; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 28) .
  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.09.2021 - L 28 KR 329/20

    AMNOG-Verfahren - Nutzenbewertung - Erstattungsvereinbarung - Schiedsspruch -

    b) Die Festsetzungen in den Ziffern 3, 7 und 8 des Schiedsspruchs (§§ 1, 4 Abs. 1 und 5 Abs. 1 der Vereinbarung) sind von § 130b Abs. 4 SGB V im Sinne einer der Beklagten zustehenden Annexkompetenz umfasst (vgl. zur sog. Annexkompetenz oder Randzuständigkeit BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 25/19 R - juris Rn. 59 m.w.N. [Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch den Beschwerdeausschuss]).
  • BSG, 06.07.2022 - B 5 R 22/21 R

    Sind die seit Frühjahr 2018 von den Rentenversicherungsträgern in reduziertem

    Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 42 Satz 1 SGB X sind dann regelmäßig nicht erfüllt, weil sich zumeist nicht sicher ausschließen lässt, dass der formelle Fehler sich auf das Entscheidungsergebnis ausgewirkt hat (vgl etwa BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 7/08 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 30 f; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 28) .
  • BSG, 29.06.2022 - B 6 KA 14/21 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Unwirtschaftlichkeit

    Materiell-rechtlich maßgeblich ist die Rechtslage im geprüften Zeitraum (BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 37; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 18) .
  • BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer

    Zur Fristwahrung genügte die Bekanntgabe des Bescheids der Prüfungsstelle ( vgl BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - juris RdNr 8; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 29; zuletzt BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 56) .
  • BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B

    Richtigstellung einer vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung

    Vielmehr hat das LSG zunächst die Rechtsprechung des BSG zutreffend zugrunde gelegt, indem es Streitigkeiten um die medizinische Sachgerechtigkeit ärztlichen Vorgehens dem Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugeordnet hat und der sachlich-rechnerischen Prüfung die Fälle offenkundigen Widerspruchs zum aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und erkennbaren Fehlens jeden Nutzens (s die Ausführungen LSG-Urteil S 22; vgl dazu BSG 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 52-53 mwN; zum grundsätzlichen Vorrang der sachlich-rechnerischen Prüfung vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14 = juris RdNr 20; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - RdNr 59, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 13/20 B

    Rechtmäßigkeit eines Regresses als Ergebnis einer Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Der Kläger entnimmt den Urteilen des Senats vom 15.4.1986 - 6 RKa 27/84 - BSGE 60, 69 = SozR 2200 § 368n Nr. 42, vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19, vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29, vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10, vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3, vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/19 R (offensichtlich gemeint: B 6 KA 14/09 R) - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 und dem Terminbericht des BSG zu den Urteilen vom 13.5.2020 - B 6 KA 2/19 R, B 6 KA 3/19 R sowie B 6 KA 25/19 R - die folgenden Rechtssätze:.

    In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu zuletzt BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - juris RdNr 59 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR 4) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.04.2022 - L 11 KA 61/18

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Rechtmäßigkeit der Zuweisung arzt- und

  • LSG Baden-Württemberg, 12.11.2014 - L 5 KR 245/14
  • LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 846/19

    Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung -

  • BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 17/21 B

    Regress wegen der Überschreitung eines Richtgrößenvolumens für

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