Rechtsprechung
   BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R   

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https://dejure.org/2014,20415
BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
BSG, Entscheidung vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
BSG, Entscheidung vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung; Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

  • Bundessozialgericht

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 21.12.1992, § 21 Abs 2 SGB 10
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der angeforderten Akten - Geltung von Fristen für die Festsetzung von Honorarkürzungen

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • rechtsportal.de

    SGB V § 106 Abs. 2
    Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • kvbb.de (Kurzinformation)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung: Wer nicht liefert, muss sich schätzen lassen

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (11)

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

    Vollziehung einer Honorarrückforderung; Allgemeiner Anspruch auf angemessene

    So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).

    Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.08.2012 - L 7 KA 73/09 -).

    Zu Hilfe kommt ihm dabei die aus dem Gedanken von Treu und Glauben abgeleitete Annahme, dass er die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich und so, wie gesetzlich vorgeschrieben, erbracht habe (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 -).

    Die Beteiligten sind insbesondere dann gehalten mitzuwirken, wenn es um nur ihnen bekannte Tatsachen geht (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R -).

    bb) Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - vgl. auch BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - und Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 -).

  • SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 77/18

    Abrechnungsprüfung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beurteilungsspielraum -

    Nach S. 4 der Vorschrift können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen weitere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren und die Prüfgremien können nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 12).

    Diese eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt aber voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 13).

    Im Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 war gerade streitig, ob eine eingeschränkte Zahl von Prüffällen zulässig ist, weil der Vertragsarzt nicht ausreichend Behandlungsunterlagen eingereicht hat.

  • SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

    Kürzung des Honorars eines Facharztes für HNO wegen Unwirtschaftlichkeit der

    Nach S. 4 der Vorschrift können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen weitere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren und die Prüfgremien können nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 12).

    Diese eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt aber voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 13).

    Im Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 war gerade streitig, ob eine eingeschränkte Zahl von Prüffällen zulässig ist, weil der Vertragsarzt nicht ausreichend Behandlungsunterlagen eingereicht hat.

  • LSG Baden-Württemberg, 01.02.2017 - L 5 KA 1476/14

    Vertragsärztliche Versorgung - Erledigung, Aufhebung und Rücknahme von Bescheiden

    Hiervon geht auch das BSG ohne Weiteres aus (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.08.2015, - B 6 KA 41/13 R -, in juris).
  • SG Marburg, 14.09.2016 - S 12 KA 535/15
    Ein Abweichen von der 20 %-Quote bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46, juris Rn. 21 f.).

    Es muss dabei sichergestellt sein, dass die so zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (vgl. BSG, Urt. v. 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246 = NZS 1992, 113 = NJW 1993, 1549 = USK 92154, juris Rdnr. 40; BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 = USK 2014-68, juris Rdnr.18).

    Ein Abweichen von der 20 %-Quote kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - a.a.O., Rdnr. 21 f.).

  • SG Marburg, 25.11.2015 - S 12 KA 636/15
    Ein Abweichen von der 20 %-Quote bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4- 2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 [BSG 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R] = USK 2014-68, [...] Rn. 21 f.).

    Es muss dabei sichergestellt sein, dass die so zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (vgl. BSG, Urt. v. 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246 = NZS 1992, 113 = NJW 1993, 1549 = USK 92154, [...] Rdnr. 40; BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 = USK 2014-68, [...] Rdnr.18).

    Ein Abweichen von der 20 -- Quote kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - a.a.O., Rdnr. 21 f.).

  • SG Hannover, 25.01.2017 - S 35 KA 2/13

    Zufälligkeitsprüfung

    Der Beklagte hat die Vorgaben des Bundessozialgerichts vom 13. August 2014, Az. B 6 KA 41/13 R, bei der Prüfung beachtet.

    Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 13.08.2014, Az. B 6 KA 41/13 R) voraus, dass eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des (Zahn-)Arztes feststellbar ist, die als unwirtschaftlich beurteilt werden kann.

  • SG Hannover, 19.10.2016 - S 78 KA 191/15

    Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vorrangigkeit der

    Insoweit sind die Prüfgremien aufgrund ihres Beurteilungsspielraums dann grundsätzlich zu Feststellungen im Rahmen der Bescheidbegründung verpflichtet (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R, Rn. 16 mwN; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R, Rn. 19 f.; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29.01.2014 - L 3 KA 52/11, Rn. 30 ff.).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 09.05.2018 - L 7 KA 76/14

    Beschäftigung von Weiterbildungsassistentinnen - Aufrechterhaltung eines

    Denn dessen Auffassung, dass von einer übergroßen Praxis ab dem doppelten bzw. dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen sei (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris), berücksichtigt offenkundig im Sinne eines Sicherheitszuschlags (zum Sicherheitsabschlag im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung: BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R -, juris, m.w.N.) die Unschärfe, die mit dem Abstellen auf den Fachgruppendurchschnitt verknüpft ist.
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 108/14

    Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

    Auf dieser Grundlage gehört die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen - ebenso wie im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl dazu BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46) - zu den besonderen Mitwirkungspflichten des Vertragsarztes; dabei kommt gerade der Dokumentation der ärztlichen Leistungen eine herausragende Bedeutung zu.
  • LG Paderborn, 30.05.2017 - 2 O 461/16
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