Rechtsprechung
BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R |
Volltextveröffentlichungen (12)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- lexetius.com
Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - Kodierung eines Versagens oder einer Abstoßung des Transplantats - Krankenkasse - Befragung des Versicherten über stationäre Behandlung - Offenlegung der Rechnungsstellung durch Krankenhaus bei ...
- openjur.de
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275c Abs 1 S 1 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - Kodierung eines Versagens oder einer Abstoßung des Transplantats - Krankenkasse - Befragung des Versicherten über stationäre Behandlung - Offenlegung der Rechnungsstellung durch Krankenhaus bei ... - JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Offenlegung der Rechnungsstellung durch das Krankenhaus bei zweifelhafter und umstrittener Kodierung im Rahmen einer Bauchspeicheldrüsentransplantation
- medcontroller.de
- rewis.io
Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - Kodierung eines Versagens oder einer Abstoßung des Transplantats - Krankenkasse - Befragung des Versicherten über stationäre Behandlung - Offenlegung der Rechnungsstellung durch Krankenhaus bei ...
- ra.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Offenlegung der Rechnungsstellung durch das Krankenhaus bei zweifelhafter und umstrittener Kodierung im Rahmen einer Bauchspeicheldrüsentransplantation
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
Verfahrensgang
- SG Freiburg, 13.10.2009 - S 14 KR 560/08
- LSG Baden-Württemberg, 12.08.2011 - L 4 KR 5345/09
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Wird zitiert von ... (81) Neu Zitiert selbst (15)
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13) .Im vorliegenden Fall sind die am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a)
Fallpauschalen-Katalog 2007) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2007 (Ergänzungsvereinbarung 2007 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2006 ) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) . Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .
Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .
Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - RdNr 12 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27 mwN) .
aa) Nach der Entscheidungslogik des Groupierungsvorgangs (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 29) führt die Hauptdiagnose ICD-10-GM 2007 N18.0 (Terminale Niereninsuffizienz) zur Hauptdiagnosegruppe 11 "Krankheiten und Störungen der Harnorgane" (Major Diagnostic Category 11 ).
- BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R
Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V für den ersten Prüfabschnitt dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10;… BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen) .Das Beweisverwertungsverbot des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V knüpft an die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens mit dem Ziel einer Abrechnungsminderung an (zum Regelungszusammenhang vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 15) , das auch zum Gegenstand hat, dass das Krankenhaus im Rahmen einer Einzelfallprüfung Sozialdaten des nach § 39 SGB V behandelten Versicherten dem MDK zur Verfügung stellt.
(1) Wie der erkennende 1. Senat seiner Rechtsprechung zugrunde legt (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21) und der 3. Senat des BSG bereits mehrfach entschieden hat (…vgl nur BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen;… BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 vorgesehen) , bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.
§ 275 Abs. 1c SGB V soll das Krankenhaus nur vor einem unangemessenen Mehraufwand durch MDK-Prüfungen schützen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 23 f;… BSG Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
- BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
(Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V für den ersten Prüfabschnitt dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen) .Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs. 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen) .
(1) Wie der erkennende 1. Senat seiner Rechtsprechung zugrunde legt (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21) und der 3. Senat des BSG bereits mehrfach entschieden hat (vgl nur BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen;… BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 vorgesehen) , bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.
Die Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 32 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen) .
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R
Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
MDK-Prüfungen nach § 275 Abs. 1c S 1 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (zur Möglichkeit der gezielten Abrechnungsprüfung durch den MDK wegen Auffälligkeiten vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .§ 275 Abs. 1c SGB V soll das Krankenhaus nur vor einem unangemessenen Mehraufwand durch MDK-Prüfungen schützen (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 23 f; BSG Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
bb) Auch das kompensatorische Beschleunigungsgebot, das die Vorleistungspflicht der Krankenhäuser durch kurze Zahlungsfristen für KKn ohne Beweislastumkehr ausgleicht (vgl dazu Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 27 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), begründet kein Verwertungsverbot.
- BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Die vom Kläger im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13) .
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Die vom Kläger im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13) .
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Die vom Kläger im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13) .
- BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
(1) Wie der erkennende 1. Senat seiner Rechtsprechung zugrunde legt (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21) und der 3. Senat des BSG bereits mehrfach entschieden hat (…vgl nur BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 vorgesehen) , bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. - BSG, 21.11.1991 - 3 RK 32/89
Zulässigkeit der Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13) . - BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96
Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …
Auszug aus BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 1 S 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13) . - BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
- BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R
Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R
Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …
- BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B
Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
- BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …
Damit ist es ua zulässig, dass die KK, gestützt auf Erkenntnisse, die sie durch Befragung des Versicherten, Informationen durch andere Behörden oder aus Strukturprüfungen gewinnt, den Vergütungsanspruch ganz oder teilweise ablehnt (zur Information durch den Versicherten über eine nicht eingetretene Transplantatabstoßung BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1;… zu einem Unfall während der stationären Behandlung BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5;… zu Erkenntnissen aus einer Strukturprüfung BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 26 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 36, siehe aber dort, RdNr 18 ff, zur Maßgeblichkeit des zeitlichen Rahmens der PrüfvV für weiteres, sich nicht aus den Behandlungsunterlagen ergebendes Vorbringen der KKn, wenn überhaupt ein Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeleitet wurde) . - BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …
Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31) .Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 2 und 3 PrüfvV 2014) .
- BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
(1) Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 2 und 3 PrüfvV 2014) .
- BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …
(1) Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 2 und 3 PrüfvV 2014) . - BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31) .Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 3 PrüfvV 2016) .
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (…vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO) .Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.
Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
- BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31) .Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 3 PrüfvV 2014) .
- BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …
bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff;… Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12; s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) : Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V (hier anwendbar idF von Art. 1 Nr. 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen. - BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Entlassung des Versicherten …
Soweit ein Landesvertrag nach § 112 SGB V Regelungen vorsieht, die das Wirtschaftlichkeitsgebot einschränken, sind diese Regelungen mit dem höherrangigen Gesetzesrecht unvereinbar und deshalb nichtig (…BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 26) . - SG Reutlingen, 11.01.2017 - S 1 KR 3109/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Zulässigkeit der nachträglichen Korrektur …
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - juris m.w.N.). - LSG Baden-Württemberg, 31.08.2016 - L 5 KR 2479/15
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vorstationäre Krankenhausbehandlung …
- SG Reutlingen, 08.11.2017 - S 1 KR 2880/16
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Kodierung einer Sepsis als …
- BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …
- BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
- SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16
- SG Reutlingen, 08.11.2017 - S 1 KR 364/17
Krankenversicherung - Korrektur einer Krankenhausabrechnung auf der Grundlage …
- BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 14/22 R
(Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung mit einem …
- LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer …
- LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17
- LSG Thüringen, 25.06.2013 - L 6 KR 193/10
Krankenversicherung - Krankenhaus - DRG-Fallpauschale - Auslegung von …
- LSG Sachsen, 17.05.2016 - L 8 SO 139/13
Keine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses vor …
- SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16
Vergütung von Krankenhausleistungen: Krankenkasse scheitert mit dem Vorwurf der …
- SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 297/21
- LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15
Krankenversicherung - Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen - keine …
- SG Magdeburg, 25.04.2022 - S 34 KR 619/15
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Erfordernis einer …
- SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18
Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …
- SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für stationäre Behandlung - …
- SG Reutlingen, 14.06.2017 - S 1 KR 406/16
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Rechnungskorrektur - …
- LSG Baden-Württemberg, 11.04.2014 - L 4 KR 3980/12
Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - unvermeidbare …
- BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 69/19 B
Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2013 - L 16 KR 813/12
- LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Krankenversicherung - Krankenhaus - nachträgliche Einleitung eines …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Hamburg, 24.06.2021 - L 1 KR 59/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose bei …
- SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale - Veranlassung der …
- SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16
Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger …
- LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer …
- LSG Sachsen, 08.09.2015 - L 1 KR 45/12
Krankenversicherung - DRG I08B; DRG I08C; Fraktur; Hüft-Totalendoprothese …
- SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale …
- BSG, 04.11.2021 - B 6 KA 8/21 B
Zahlung rückständiger vertragsärztlicher Gesamtvergütung Grundsatzrüge im …
- LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Diagnosen des Abschnitts Z des ICD-10-GM 2013 …
- SG Neuruppin, 03.07.2014 - S 20 KR 329/11
Krankenversicherung - Krankenhausträger - Vergütungsanspruch - Erforderlichkeit …
- LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 265/20
Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die …
- LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle …
- SG Reutlingen, 14.07.2021 - S 1 KR 2484/19
Die Aufnahmeuntersuchung stellt keine ärztliche Visite im Sinne des OPS-Kodes …
- SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17
Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf …
- BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 65/19 B
Kodierung einer bikuspidalen Aortenklappe
- SG Reutlingen, 13.11.2019 - S 1 KR 2623/18
Krankenversicherung - Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf …
- SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11
Krankenversicherung - Krankenhaus - Behandlungsleitung iS des OPS 8-550 - …
- SG Dortmund, 24.07.2020 - S 74 KR 1768/17
- BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 67/19 B
Erstattung der Kosten für stationäre Maßnahmen
- SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16
Keine Rückforderung einer geleisteten Krankenhauszahlung durch Aufrechnung
- SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1139/16
Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung
- LSG Baden-Württemberg, 08.07.2016 - L 4 KR 4669/15
Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - …
- LSG Baden-Württemberg, 21.03.2014 - L 4 KR 5233/12
- SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 101/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
- LSG Sachsen, 25.09.2019 - L 1 KR 234/15
- LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 264/20
Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die …
- BSG, 21.06.2021 - B 1 KR 25/20 B
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - kein …
- LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 263/20
Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die …
- LSG Hamburg, 03.05.2018 - L 1 KR 53/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
- SG Darmstadt, 28.06.2021 - S 8 KR 629/19
Krankenhausrecht
- SG Dortmund, 21.04.2017 - S 49 KR 642/16
- SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 89/11
- LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 42/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2016 - L 16/1 KR 351/14
- LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2429/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2018 - L 16/1 KR 131/15
- SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3133/17
Krankenversicherung - Krankenhaus - Geltung des Rückwirkungsverbotes und des …
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R
- LSG Baden-Württemberg, 27.02.2015 - L 4 KR 2536/13
- LSG Baden-Württemberg, 17.05.2017 - L 5 KR 1458/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.07.2015 - L 1 KR 431/14
- SG Fulda, 08.12.2015 - S 4 KR 101/12
Mangels entsprechender gesetzlicher oder vertraglicher Grundlage (in Hessen) …
- LSG Baden-Württemberg, 14.08.2015 - L 4 KR 1959/14
- SG Dortmund, 19.08.2021 - S 74 KR 336/16
- SG Hildesheim, 05.06.2019 - S 56 KR 575/17