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   BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R   

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https://dejure.org/2014,29529
BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R (https://dejure.org/2014,29529)
BSG, Entscheidung vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R (https://dejure.org/2014,29529)
BSG, Entscheidung vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R (https://dejure.org/2014,29529)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Information der Krankenkasse über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; Information der Krankenkasse über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Information der Krankenkasse über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Zahlungsanspruch des Krankenhauses für eine Krankenhausbehandlung; Abrechnung der Fallpauschale für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; Verwertbarkeit der zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen durch das Sozialgericht

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Information der Krankenkasse über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Zahlungsanspruch des Krankenhauses für eine Krankenhausbehandlung; Abrechnung der Fallpauschale für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; Verwertbarkeit der zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen durch das Sozialgericht

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 77 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Mitteilungspflicht auch für Leistungen zur medizinischen Frührehabilitation

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (181)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9) .

    Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz ( idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) .

    Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff).

    Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff) .

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27 mwN;… s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 12 ff mwN) .

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9) .
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9) .
     
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

    Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz ( idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) .
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12 mwN) geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.) .
  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21;… 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal voraus (zu den Anforderungen an die Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 25/13 R - Juris ) .
  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
    Auszug aus BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R
    Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V;… vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .
  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (…vgl zum Ganzen auch bereits Urteil des erkennenden Senats vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - RdNr 16 ff, für BSGE und SozR vorgesehen; Urteil des erkennenden Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - RdNr 17) .
  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

    Alle OPS (2005) 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) .

    Daraus erwächst gerade der legitime Bedarf, im Rahmen des OPS qualitative Strukturvorgaben zu regeln (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 4/15 R - Juris RdNr 14; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 vorgesehen) , zumal die Krankenhausbehandlung erfordernde Akutbehandlung mit der - etwa geriatrischen - Frührehabilitation inhaltlich verknüpft ist (vgl § 39 Abs. 1 S 3 SGB V) .

  • LSG Bayern, 12.07.2017 - L 20 KR 133/17

    Treuwidrige Nachforderungen bei Krankenhausabrechnung - Informationspflichten …

    Mit Schreiben vom 15.12.2015 wandte sich die Beklagte an die Klägerin und teilte unter Bezugnahme auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) mit, es bestünden Anhaltspunkte, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig sei und/oder die Klägerin ihre primären Informationspflichten nicht erfüllt habe.

    Man verweise auf die Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R), nach denen die Krankenkassen jederzeit berechtigt seien, innerhalb der Verjährung die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen.

    Aus den Entscheidungen des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) könne die Beklagte keine Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin herleiten.

    Dies deshalb, weil die vom SG vorgenommene Wertung der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R), ob und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus gegen seine Informationspflichten nach § 301 Abs. 1 SGB V verstoße, über den Einzelfall hinaus Bedeutung habe.

    Das SG weiche von der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) auch insofern ab, indem es den, über den konkret zu entscheidenden Fall hinausgehenden, Rechtssatz aufstelle, diese Rechtsprechung sei allein auf die Fälle einer frührehabilitativen Komplexbehandlung anwendbar.

    Auch habe das BSG jüngst entschieden (BSG Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R), dass Krankenkassen jederzeit berechtigt seien, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrecht oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V).

    Wenn die Beklagte ausführt, dass die vorliegende Angelegenheit grundsätzliche Bedeutung habe, weil sie zur Erhaltung und Sicherung der Rechtseinheit und zur Fortbildung des Rechts beitrage, weil die vom SG vorgenommene Wertung der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R), ob und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus gegen seine Informationspflichten nach § 301 Abs. 1 SGB V verstoße, über den Einzelfall hinaus Bedeutung habe, hat sie nichts dazu gesagt, ob die Rechtsfrage überhaupt klärungsbedürftig ist.

    In den Urteilen vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, hat das BSG ausgeführt, dass Anhaltspunkte für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen, wenn die "erforderlichen" Angaben unvollständig sind (…jeweils juris Rn. 17).

    Das SG hat lediglich Kritik an der Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R geübt, im Ergebnis aber letztlich nicht Stellung bezogen, weil dies, wie das SG ausgeführt hat, "für den hier streitigen Abrechnungsfall ( ...) jedoch völlig ohne Belang" sei, weil hier überhaupt keine frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-55X) im Raum gestanden habe.

    Soweit die Beklagte meint, dass das SG von der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) insofern abweiche, indem es den, über den konkret zu entscheidenden Fall hinausgehenden, Rechtssatz aufgestellt habe, diese Rechtsprechung sei allein auf die Fälle einer frührehabilitativen Komplexbehandlung anwendbar, kann sie damit im Ergebnis ebenfalls nicht durchdringen.

    Dementsprechend hat das BSG zum Verfahren B 1 KR 26/13 R auch folgenden Leitsatz aufgestellt: "Beansprucht ein Krankenhaus Vergütung für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Versicherter, obliegt es ihm, die Krankenkasse über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu informieren." In den Entscheidungsgründen hat das BSG dann dazu ausgeführt, dass die "durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" im Sinne des § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 8 SGB V solche sind, die das Krankenhaus bereits erbracht hat, und dass es auf der Hand liege, dass "diese Angaben ( ...) vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind" (…juris Rn. 18).

    Vor diesem Hintergrund zeigt sich schon in den Ausführungen der Beklagten selbst die Rechtsmissbräuchlichkeit der vorliegenden Überprüfung, wenn diese sich auf Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R) beruft, wonach die Krankenkassen jederzeit berechtigt seien, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen, und das Krankenhaus hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen habe, derer die Krankenkasse zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedürfe.

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