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   BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R   

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BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R (https://dejure.org/2018,5490)
BSG, Entscheidung vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R (https://dejure.org/2018,5490)
BSG, Entscheidung vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R (https://dejure.org/2018,5490)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Wolters Kluwer

    Kein Anspruch auf Gewährung einer Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß als Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kein Anspruch auf Gewährung einer Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß als Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

Besprechungen u.ä.

  • reha-recht.de (Entscheidungsbesprechung)

    Keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V für Leistungen der medizinischen Rehabilitation

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NJW 2018, 3537
  • NZS 2018, 815
  • NZS 2018, 832
 
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Wird zitiert von ... (26)

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung

    Angesichts dessen ist es fernliegend, dass der Gesetzgeber bei parallel geregelten Tatbestandsvoraussetzungen und im Wortlaut parallel geregelten Rechtsfolgen für auch im SGB V eng beieinander liegende Leistungsbereiche (zB Hilfsmittel einerseits zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, andererseits zum Behinderungsausgleich; vgl dazu BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, RdNr 24 ff; BSG vom 8.8.2019 - B 3 KR 21/18 R - juris RdNr 17 ff) gleichwohl mit § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eine andere Rechtsfolge herbeiführen wollte als mit § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB IX (vgl auch Knispel, GesR 2017, 749, 756 f) .
  • SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17

    Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger

    § 13 Abs. 3a SGB V ist für auf alle bis zum 31.12.2017 nicht fristgerecht durch die Krankenkasse beschiedene Leistungsanträge anwendbar, auch wenn diese auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zielten (entgegen BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).

    a) Der 3. Senat des BSG hat am 15.03.2018 entschieden, dass Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung vor Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienten (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehörten, für die der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V nicht eröffnet sei (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese]; jeweils gleichlautend auch die Urteile vom gleichen Tag - B 3 KR 4/16 R - [Therapiedreirad] und - B 3 KR 12/17 R - [Elektrorollstuhl]).

    Der 3. Senat geht davon aus, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation im § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten der Norm bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation anknüpft (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 14, Rn. 18 ff.) und hiermit nicht lediglich Leistungen beschrieben werden, die im SGB V als solche der medizinischen Rehabilitation bezeichnet werden (so aber der 1. Senat, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17).

    Der Senat hält diese Leistungen in einem umfassenden Sinn für insgesamt nicht vom sachlichen Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 18), sondern generell und ausschließlich dem System des SGB IX zugewiesen.

    Schließlich könne es zum Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch dann kommen, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe rechtmäßig nach § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX a.F. innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen Rehabilitationsträger weiterleiten, dies dem Versicherten aber nicht innerhalb der Drei-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V mitteilen würde (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 16).

    Dieser Ansicht stünden "sonst nicht auflösbare Normkonflikte" entgegen (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 15).

    Diese Differenzierung basiere im Wesentlichen wiederum auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 23, Rn. 26).

    Die Teilhabebeeinträchtigung gehöre ausschließlich zur Charakteristik der Behinderung, nicht der Krankheit (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 29).

    Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX a.F. (neu: § 42 ff. SGB IX) geregelten Leistungen (insofern zutreffend und abweichend von den bisher vorliegenden Entscheidungen des 1. Senats BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese], Rn. 14).

    Es ist auch nicht nachvollziehbar, inwiefern nach Ansicht des 3. Senats Maßstab für eine Systemabgrenzung allein das objektive Recht sein soll; nicht maßgeblich sei, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative Leistung) für erforderlich halten durfte (so BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 22).

    Aus den Definitionen beider Begriffe (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 27 m.w.N.) ergibt sich vielmehr, dass einer Behinderung regelmäßig eine Erkrankung (körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen) zu Grunde liegt, weshalb beides nicht voneinander "abgegrenzt" werden kann, sondern lediglich zu erörtern ist, wann (auch) die Anwendungsvoraussetzungen des SGB IX vorliegen.

  • LSG Baden-Württemberg, 22.01.2020 - L 5 KR 241/18

    Anspruch auf Hörgeräteversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung

    Zur Begründung führt sie aus, das Urteil des SG könne nach der BSG-Rechtsprechung vom 15.03.2018 (B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R) keinen Bestand haben.

    Daher findet § 13 Abs. 3a SGB V insgesamt auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zur Vermeidung sonst nicht auflösbarer Normkonflikte keine Anwendung (ausführlich hierzu BSG, Urteile vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, in juris, Rn. 12 ff. und vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, in juris Rn. 15 ff.).

    Nach dieser Abgrenzung finden die Regelungen des § 13 Abs. 3a SGB V allein auf Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V) Anwendung, denn als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind alle anderen Hilfsmittel vom Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgenommen (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, in juris Rn. 22 f., Urteil des erkennenden Senats vom 26.06.2019 - L 5 R 1195/18 -, n.v.).

    Dabei muss es um Verbesserungen gehen, welche die Funktionalität betreffen (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, in juris Rn. 42 m.w.N.).

    (1) Da die §§ 14 bis 24 SGB IX i.d.F. des BTHG lediglich für solche Anträge gelten, die seit dem Inkrafttreten dieser Regelungen am 01.01.2018 gestellt wurden (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, in juris Rn. 45), finden auf den spätestens im Februar 2016 gestellten Antrag noch die Regelungen der §§ 14 ff. SGB IX a.F. Anwendung.

    Die zumindest mangels nicht fristgerechter Weiterleitung des Rehabilitationsantrags nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX a.F. an die Beigeladene (Antrag vom 29.02.2016; Schreiben an die Beigeladene vom 23.03.2016) begründete umfassende Prüfungs- und gegebenenfalls auch Leistungszuständigkeit der beklagten Krankenkasse als zuerst angegangene Leistungsträgerin erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, in juris Rn. 47 m.w.N.).

    Ist die höherwertige Ausstattung dagegen zwar nicht für den Alltagsgebrauch, wohl aber aus rein beruflichen Gründen erforderlich, fallen die Mehrkosten, die sonst der Versicherte selbst tragen müsste, dem Rentenversicherungsträger zur Last (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, in juris Rn. 53; vgl. 3 b) (2) (a)).

  • BSG, 08.08.2019 - B 3 KR 21/18 R

    Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl als Hilfsmittel der

    Nach den Urteilen des Senats vom 15.3.2018 (vgl nur B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41) sei das begehrte Hilfsmittel eine Leistung der medizinischen Rehabilitation, die nach der Ausschlussregelung in § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V dem Rehabilitationsrecht des SGB IX zugewiesen sei.

    Der Senat hat bereits mit seinen Urteilen vom 15.3.2018 (B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41; Parallelentscheidungen vom selben Tag B 3 KR 4/16 R und B 3 KR 12/17 R - juris) entschieden, dass die Genehmigungsfiktion sowie die Regelungen aus § 13 Abs. 3a SGB V insgesamt auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar sind.

    bb) Es bedarf hier auch keiner Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich eines Hilfsmittels nach § 33 SGB V (vgl dazu BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, RdNr 33 f; und dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 18 - Fingerendgliedprothese) , weil in beiden Varianten nicht die Krankheitsbehandlung iS von § 27 Abs. 1, § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Vordergrund steht (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 35 RdNr 10) , sondern der Bezug zur Behinderung und seiner teilhabeorientierten Begriffsbestimmung nach dem SGB IX. Das Funktionsdefizit wird mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich (im Schwerpunkt) nicht kurativ behandelt, sondern lediglich möglichst weitreichend kompensiert.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.02.2020 - L 5 KR 675/19

    Exoskelett als Hilfsmittel bei Querschnittslähmung

    Ob ein mittelbarer oder unmittelbarer Behinderungsausgleich nach § 33 SGB V angestrebt wird, ist an dieser Stelle nicht entscheidungserheblich (vgl. dazu BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, RdNr 33 f und dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 18 - Fingerendgliedprothese), weil in beiden Varianten nicht die Krankheitsbehandlung iS von § 27 Abs. 1, § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 35 RdNr 10), sondern der Bezug zur Behinderung und seine teilhabeorientierte Begriffsbestimmung nach dem SGB IX im Vordergrund stehen.

    Der Kläger kann seinen geltend gemachten Anspruch schon deshalb nicht (auch) auf eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V stützen, weil diese Regelung auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar ist; § 13 Abs. 3 a Satz 9 SGB V (BSG, Urteil vom 15.3.2015 - B 3 KR 18/17 R).

  • BSG, 07.05.2020 - B 3 KR 7/19 R

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Spezialtherapiedreirad - Vorbeugung einer

    Beim Einsatz von Hilfsmitteln des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist nach deren Funktionalität und schwerpunktmäßiger Zielrichtung bzw Zwecksetzung zu differenzieren (vgl nur BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, RdNr 23 ff) .
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2020 - L 16 KR 151/20

    "Eco-Fun" statt Krankenrollstuhl

    Auch unter Berücksichtigung der Neufassung des Behindertenbegriffs in § 2 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) durch das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen -Bundesteilhabegesetz - BTHG- vom 23. Dezember 2016 besteht ein Anspruch auf eine Optimalversorgung nicht (vgl. BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R Rn 41, B 3 KR 12/17 R).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 182/18

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Kostenübernahme einer GPS-Uhr mit

    Es setzt mithin - selbst wenn es dem mittelbaren Behinderungsausgleich zuzurechnen ist - vorrangig erst an den Folgen des medizinisch dann häufig schon austherapierten regelwidrigen Körper- oder Geisteszustands an und dient nicht (mehr) dessen Behandlung oder gar Wiederherstellung (BSG Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, juris, Rn 34).
  • SG Hannover, 12.04.2019 - S 89 KR 434/18

    Krankenversicherung - Zahnimplantatversorgung - durch Parodontitis verursachte

    Erforderlich ist vielmehr zusätzlich, dass der Versicherte dadurch in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die Abweichung vom Regelzustand entstellende Wirkung hat ( BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, juris, Rn. 27; BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R, juris, Rn. 10 ).

    Eine ausschließliche Zuordnung entweder zur Krankenbehandlung oder zur medizinischen Rehabilitation ist wegen der fließenden Übergänge und Überschneidungsbereiche schwierig und vorliegend auch nicht erforderlich ( zu den Schwierigkeiten einer Abgrenzung vgl. BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, juris, Rn. 29 ).

    Im Unterschied zu Fragen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion, die aufgrund unterschiedlicher Bearbeitungsfristen für Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( § 13 Abs. 3a Abs. 9 SGB V iVm §§ 14 ff. SGB IX ) und für Anträge auf andere Leistungen ( § 13 Abs. 3a SGB V ) eine exklusive Zuordnung der Maßnahme abhängig von ihrem Schwerpunkt erfordern könnte ( BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, juris, Rn. 17 ), ist diese hier nicht erforderlich.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 11.12.2019 - L 9 KR 44/17

    Versorgung mit zuzahlungspflichtigen Hörgeräten; Testung durch

    Dies gilt unabhängig davon, ob mit der Genehmigungsfiktion ein Sachleistungsanspruch oder ein Kostenfreistellungs- bzw. Kostenerstattungsanspruch für solche selbstbeschafften Leistungen begehrt wird (BSG, Urteil vom 8. März 2016, B 3 KR 18/17 R Rn. 10, 14 ff., juris; KassKomm/Schifferdecker, § 13 SGB V Rn. 147c).

    Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V kann nach ständiger Rechtsprechung des BSG auch die Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V gehören, obwohl sie systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet werden (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V, BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, Rn. 23, beckonline).

    Sie sollen vielmehr in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen, um die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern und Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken (§ 1 SGB IX, BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, Rn. 32).

    Denn auch beim unmittelbaren Behinderungsausgleich steht nicht die Krankheitsbehandlung iS von § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V im Vordergrund" (B 3 KR 18/17 R Rn. 33 ff.).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2019 - L 9 KR 363/17

    Autoschwenksitz für multipel schwerstbehinderten Menschen - mittelbarer

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 253/18

    Kostenübernahme für einen ausgebildeten Begleithund nach Fetalem Alkoholsyndrom

  • LSG Rheinland-Pfalz, 08.11.2018 - L 5 KR 21/18

    Genehmigungsfiktion bei Versorgung mit einem sowohl dem Behinderungsausgleich als

  • LSG Bayern, 30.04.2019 - L 4 KR 339/18

    Kostenübernahme für eine Sportprothese - unmittelbarer Behinderungsausgleich

  • LSG Sachsen, 12.09.2018 - L 1 KR 193/15

    Bereitstellung eines Duschrollstuhls

  • SG Saarbrücken, 28.03.2018 - S 1 KR 781/16

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 umfasst auch

  • LSG Bayern, 04.09.2018 - L 20 KR 374/18

    Aussetzung der Vollstreckung aus einem Urteil des Sozialgerichts

  • BSG, 26.09.2018 - B 3 KR 66/17 B

    Versorgung mit einem Rollstuhlfahrrad mit Elektroantrieb einschließlich

  • LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2019 - L 9 KR 110/16

    Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung (hier: mobiler Patientenlifter) -

  • SG Saarbrücken, 09.05.2018 - S 1 KR 623/17

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion umfasst auch Hilfsmittel zum

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2019 - L 9 KR 410/18

    Hilfsmittel; ärztliches Behandlungskonzept; neue Behandlungsmethode; keine

  • LSG Baden-Württemberg, 23.10.2018 - L 11 KR 1153/18

    Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - an Taubheit grenzende

  • SG Saarbrücken, 22.06.2018 - S 23 KR 710/17

    Krankenversicherung - Rechtzeitigkeit - ablehnende Entscheidung der Krankenkasse

  • SG Halle, 11.01.2019 - S 25 KR 327/16
  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 12.06.2018 - L 6 KR 78/17

    Krankenversicherung - fiktive Genehmigung - häusliche Krankenpflege in

  • SG Koblenz, 18.09.2019 - S 11 KR 517/18

    Kinder haben im Rahmen ihrer Entwicklung einen Anspruch gegen die Krankenkasse

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