Rechtsprechung
   BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R   

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Zitiervorschläge

https://dejure.org/2012,14518
BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R (https://dejure.org/2012,14518)
BSG, Entscheidung vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R (https://dejure.org/2012,14518)
BSG, Entscheidung vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R (https://dejure.org/2012,14518)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK); Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung; zu beachtende Ausschlussfrist im sozialgerichtlichen Verfahren; Beginn der Sechs-Wochen-Frist; Fehler des MDK ...

  • Bundessozialgericht
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5
    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) - Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung - zu beachtende Ausschlussfrist im sozialgerichtlichen Verfahren - Beginn der Sechs-Wochen-Frist - Fehler ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Grundlagen zur Abrechnung von Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Wege der Amtsermittlungspflicht

  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 1c
    Abrechnung von Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Wege der Amtsermittlungspflicht

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Ausschlussfrist, Haftung für MDK und Aufnahmegrund

Sonstiges

  • wolterskluwer-online.de (Literaturhinweis: Entscheidungsbesprechung)

    Kurznachricht zu "Die MDK-Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V im Spiegel neuerer Rechtsprechung - Zugleich Anmerkung zu BSG, Urteil vom 16. 5. 2012 - B 3 14/11 R -" von RA/FAMedR Dr. Christoff Jenschke, LL.M., original erschienen in: NZS 2012 Heft ...

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 111, 58
 
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Wird zitiert von ... (132)

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Die Regelungen über die Zusammenarbeit zwischen KKn und MDK sehen grundsätzlich keine Wissenszurechnung des MDK zu KKn vor (vgl § 276 SGB V; anders im Fall der Prüfanzeige nach § 275 Abs. 1c S 2 SGB V; vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 29; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 25) .
  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

    Dies sei nicht geschehen und die Rechnung der Klägerin darum gar nicht fällig geworden (Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) .

    Das ist insbesondere nicht der Entscheidung des erkennenden Senats vom 16.5.2012 (B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) zu entnehmen.

    Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) , hat das nach der oa Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat (Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und 24 ff) .

    Diese nachgelagerte Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes gemäß § 275 Abs. 1c S 2 SGB V seit dem 1.4.2007, wenn die Krankenkasse bzw der MDK einen entsprechenden Prüfauftrag nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist zeitgerecht erteilt und dem Krankenhaus hierüber Mitteilung gemacht hat (BSG Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 17 ff) .

    Ebenso mangelt es dann an der verfahrensrechtlichen Voraussetzung für den Beginn der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 33) .

    Auf dieser sachlichen und den Senat bindenden (§ 163 SGG) Grundlage bestand kein Raum, der klagenden Klinik nochmals Gelegenheit zur Darlegung von Gründen dafür zu geben, warum in dem dort zu entscheidenden Fall ausnahmsweise Gründe für eine stationäre Durchführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie bestanden haben (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 34) .

    Da die Beklagte den MDK nach dem Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008 ausschließlich zu einer internen Fallberatung nach Aktenlage (2. Stufe der Sachverhaltserhebung) beigezogen und nicht mit einer weitergehenden Sachverhaltsaufklärung im Krankenhaus (3. Stufe der Sachverhaltserhebung) beauftragt hat, können die Behandlungsunterlagen der Klägerin wegen der Fortwirkung der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V nunmehr auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr beigezogen werden (vgl Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 24 ff) .

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    Das gilt insbesondere für Prüfungen auf der dritten Stufe des vom Bundessozialgericht entwickelten Prüfsystems der Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen (vgl. zu diesem System z.B. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58 ): Danach prüfen die Krankenkassen auf einer ersten Stufe die von den Krankenhäusern auf der Grundlage des § 301 SGB V übermittelten Daten.
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