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   BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R   

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https://dejure.org/2003,608
BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Honorarkürzungen aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen; Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bei Arztpraxen ; Voraussetzungen für die hinreichende Vergleichbarkeit von ärztlichen Leistungen; Wirtschaftlichkeit ärztlicherer Leistungserbringung ; ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei Einzelleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • IWW (Kurzinformation)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistischer Einzelleistungsvergleich auch bei selten abgerechneten Gebührennummern zulässig

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistische Einzelleistungsvergleiche auch bei selten abgerechneten Ziffern?

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (99)

  • BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung -

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der

    So hat der Senat darauf hingewiesen, dass die Prüfgremien zumindest berechtigt sind, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis niedriger anzusetzen, seitdem Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Prüfungsstufe zu berücksichtigen sind (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 226; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 239) ; wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein in den Fallwertvergleich einbezogen haben, sind auch 40 % unterschreitende Grenzwerte zulässig (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) .

    Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .

    Danach setzt ein derartiger Vergleich voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN) .

    Nach der Rechtsprechung des Senats darf zwar die Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen oder Leistungssparten nicht losgelöst von der Gesamttätigkeit und den Gesamtfallkosten des Vertragsarztes beurteilt werden (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

    Jedoch folgt daraus nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung bestimmter Leistungsarten oder Einzelleistungen ausgeschlossen wäre (in diesem Sinne ua BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .

    Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .

    Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) , sondern kann unterschritten werden.

    Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .

    Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293) , stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind.

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