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   BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R   

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BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R (https://dejure.org/2003,2114)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R (https://dejure.org/2003,2114)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R (https://dejure.org/2003,2114)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Streitigkeit über Honorarkürzungen aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen; Zulassung als Orthopäde zur vertragsärztlichen Versorgung ; Voraussetzungen der Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ; Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung ...

  • Judicialis

    SGB V § 106 Abs 1; ; SGB V § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1; ; BMV-Ä § 47 Abs 2

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Honorarkürzungen aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistische Einzelleistungsvergleiche auch bei selten abgerechneten Ziffern?

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Wird zitiert von ... (38)Neu Zitiert selbst (23)

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine solche Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… SozR aaO Nr. 36 S 206).

    Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Der Beklagte hat dies hier in beanstandungsfreier Weise im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177) angenommen.

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    In zahlenmäßiger Hinsicht hat der Senat diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 % bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (so BSG, Urteil vom 30. November 1994 - 6 RKa 38/93 = USK 94143;… ebenso als Grenzwert: Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 223 mwN; vgl auch BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89 ).

    Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= + 100 %) bei Einzelleistungskürzungen ist jedenfalls in der Rechtsprechung des Senats regelmäßig gebilligt worden (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine solche Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (…vgl BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89; BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= + 100 %) bei Einzelleistungskürzungen ist jedenfalls in der Rechtsprechung des Senats regelmäßig gebilligt worden (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN;… BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine solche Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Das Recht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Grundsätzen beruht auf der Vorstellung, dass die überwiegende Mehrheit der Vergleichsgruppe der Ärzte in Bezug auf die geprüften Leistungen wirtschaftlich behandelt, dass die dabei gewonnenen Durchschnittswerte also maßgebliches methodisches Kriterium zum Nachweis der Unwirtschaftlichkeit bei dem betroffenen Arzt sein können (…vgl schon BSG SozR 2200 § 368n Nr. 3 S 11; stRspr, s zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f).

     
  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).

    Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes ermöglicht (…vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).

    Da aus § 106 Abs. 1 SGB V eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung folgt, bestehen gegen eine Entscheidung, die dem Arzt die Honorierung des gesamten, zu Recht als unwirtschaftlich angesehenen Mehraufwandes versagt, regelmäßig keine rechtlichen Bedenken (zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).

    Dieses Risiko schlägt besonders dann durch, wenn die Prüfgremien eine sehr kleine Vergleichsgruppe gebildet haben, während bei größeren Gruppen sog "Ausreißer" per se statistisch nicht entscheidend ins Gewicht fallen (…vgl Hesral in: Ehlers , Wirtschaftlichkeitsprüfung, 2. Aufl 2002 RdNr 126; s auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265 ).

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (…vgl BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 51 S 272;… SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).

  • BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

    Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).

    In der Rechtsprechung des Senats ist seit langem geklärt, dass kompensierende Einsparungen in anderen Leistungsbereichen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur insoweit zu berücksichtigen sind, als sie ursächlich auf die Mehraufwendungen in den von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Leistungsbereichen zurückzuführen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 231 f;… SozR aaO, Nr. 43 S 239;… SozR aaO, Nr. 57 S 325).

  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

    Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes ermöglicht (…vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).

    Gemäß § 54 Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist eine derartige Ermessensentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (zur Geltung im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 211).

  • BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

    Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R
    Der Beklagte hat insoweit ersichtlich von der ihm zustehenden Befugnis Gebrauch gemacht, in begrenztem Umfang sachlich unberechtigte Abrechnungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu korrigieren (sog Annexkompetenz; vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 sowie zur fehlenden Kompetenz der KÄV zur Berichtigung unwirtschaftlicher Abrechnungen BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 45).
  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  • BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

    Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  • BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 38/93

    Begriff der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchsschnittswerten; Vergleich der …

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte

  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  • BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  • BSG, 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzung - …

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

    Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

    In Relation zum Vergleichsgruppendurchschnitt signifikant überhöhte Abrechnungswerte dieser Leistungsposition können, wie der Senat in seinem Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - (GesR 2004, 144) näher ausgeführt hat, entweder auf einen Fehlansatz dieser Gebührenordnungsposition oder darauf hindeuten, dass der Arzt routinemäßig Patienten vor 8.00 Uhr bzw nach 20.00 Uhr oder an Samstagen behandelt.
  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Diese Regelung hatte der Senat in ständiger Rechtsprechung (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 44/02 R - GesR 2004, 144 = juris RdNr 24;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15 = juris RdNr 21; BSG Beschluss vom 29.8.2007 - B 6 KA 31/07 B - unveröffentlicht) dahin ausgelegt, dass eine Berechnung der GOP 5 EBM-Ä aF ausgeschlossen ist, wenn ein Arzt routinemäßig Dauerpatienten auch vor 08:00 Uhr oder nach 20:00 Uhr behandelt ("faktische Sprechstunde").
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09
    Die Methode der Prüfung nach Durchschnittswerten kann nach der Rechtsprechung des BSG (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris) grundsätzlich zwar auch in Hinblick auf die Abrechnung einzelner Leistungspositionen des EBM angewandt werden.

    Denn anderenfalls bestünde die Gefahr, dass ein extrem unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität aber gar kein Arzt bzw - innerhalb großer Vergleichsgruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe in keiner Weise repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 aaO).

    In zahlenmäßiger Hinsicht hat das BSG eine fachgruppentypische Leistung angenommen, wenn über 50 vH der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nummer mindestens in 5 - 6 vH aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 aaO mwN).

    Dies hat das BSG zum einen angenommen, wenn es sich bei den im geringerem Umfang abgerechneten Einzelleistungen um reine Begleitleistungen oder bloße Zuschlags-Nummern zu anderen Grundleistungen der Mitglieder der Arztgruppe handelt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris).

    Zum anderen können statistische Zufälle zum Nachteil des Vertragsarztes trotz geringer Abrechnungsfrequenzen der Vergleichsgruppe unwahrscheinlich sein, wenn die signifikant hohen Überschreitungswerte (teilweise) auf einer unrichtigen Anwendung der Leistungslegende beruhen (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 aaO).

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