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   BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R   

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BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R (https://dejure.org/2008,10609)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R (https://dejure.org/2008,10609)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 58/07 R (https://dejure.org/2008,10609)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • openjur.de

    Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 16.7.2008; B 6 KA 57/07 R.

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit von Regressen wegen unwirtschaftlicher Verordnung von physikalisch-therapeutischen Leistungen; Feststellung einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise durch eine statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten; Heranziehung sämtlicher einzelner ...

  • Judicialis

    SGB V § 106; ; SGB V § 106 Abs 2 Satz 4; ; SGB V § 106 Abs 3 Satz 2 ff; ; SGB X § 20

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (13)

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Die von den Vorinstanzen geforderte Beiziehung der erweiterten Heilmitteldateien lasse sich weder aus § 106 SGB V noch aus § 20 SGB X rechtfertigen, und sie lasse sich auch nicht aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 2.11.2005 (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) ableiten.

    Dies ergibt sich aus den nachfolgend dargestellten Grundsätzen, die der Senat in seinen Urteilen vom 27.4.2005 und vom 2.11.2005 herausgearbeitet hat (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) und die hier weiterentwickelt werden.

    Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 26 ff).

    Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt zugeordneten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend - dh konkrete und plausible Angaben, die die Richtigkeit der elektronisch ermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen -, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 31 iVm RdNr 33).

    Ihre Erstellung ist gemäß § 295 Abs. 3 SGB V iVm den dazu getroffenen näheren Vereinbarungen vorgesehen, und sie enthalten eine für die Prüfpraxis ggf aufschlussreiche Zusammenstellung zahlreicher Daten (vgl dazu § 295 Abs. 3 SGB V und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 32 f).

    Die ergänzende Beiziehung von Unterlagen mit anschließender Feststellung der daraus zu entnehmenden Tatsachen und deren Bewertung sind im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten, weil diese bei der Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einen Beurteilungsspielraum haben, es sei denn, es wären lediglich rechnerische oä Fragen betroffen (vgl dazu umfassend BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN).

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl BSG, aaO, RdNr 13; ebenso BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, s dazu zB BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19).

    Der Kläger hat die Feststellungen und Bewertungen des SG weder mittels Einlegung einer Berufung bzw Anschlussberufung noch mittels Erhebung von sog Gegenrügen im Berufungsverfahren angegriffen, sodass diese Grundlagen im weiteren Verfahren für die Beteiligten bindend feststehen (zu dieser Bindungswirkung s BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, insbesondere RdNr 23).

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Dies gilt ebenso, wenn es sich - wie dies im vorliegenden Fall in Rede steht - um Überschreitungen nur im Bereich der sog Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 RdNr 8).

    Dies ergibt sich aus den nachfolgend dargestellten Grundsätzen, die der Senat in seinen Urteilen vom 27.4.2005 und vom 2.11.2005 herausgearbeitet hat (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) und die hier weiterentwickelt werden.

    Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 26 ff).

  • BSG, 01.02.2005 - B 6 KA 70/04 B

    Disziplinarverfahren in der Kassenärztlichen Versorgung, Anwendung von

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Die Festsetzung des Gegenstandswerts auf 23.312 DM = 11.919 Euro erfolgt auf der Rechtsgrundlage des § 33 Abs. 1 iVm § 23 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (zu dieser Rechtsgrundlage in Fällen, in denen die Klage vor dem 2.1.2002 anhängig geworden, die Revisionsinstanz aber erst nach dem 1.7.2004 angerufen worden ist, s BSG SozR 4-1935 § 33 Nr. 1 = NZS 2005, 557 und zuletzt BSG, Beschluss vom 3.7.2007 - B 6 KA 12/07 B -).
  • BSG, 14.07.1993 - 6 RKa 71/91

    Krankenhausarzt - Vertragsarzt - Funktionsnachfolge

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und Abs. 4 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden und hier im Hinblick auf die Klageerhebung vor diesem Stichtag maßgeblichen Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 4 S 115 ff).
  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg -

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit wird allerdings entkräftet, wenn der Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN).
  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum einen aus Praxisbesonderheiten und zum anderen aus sog kompensierenden Einsparungen ergeben (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319).
  • BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 12/07 R

    Vorgaben des Bewertungsausschusses für eine angemessene Vergütung der

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Die Festsetzung des Gegenstandswerts auf 23.312 DM = 11.919 Euro erfolgt auf der Rechtsgrundlage des § 33 Abs. 1 iVm § 23 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (zu dieser Rechtsgrundlage in Fällen, in denen die Klage vor dem 2.1.2002 anhängig geworden, die Revisionsinstanz aber erst nach dem 1.7.2004 angerufen worden ist, s BSG SozR 4-1935 § 33 Nr. 1 = NZS 2005, 557 und zuletzt BSG, Beschluss vom 3.7.2007 - B 6 KA 12/07 B -).
  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid -

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14).
  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit

    Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 58/07 R
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14).
  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung -

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

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