Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 SGB 5, § 12 SGB 5, § 39 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 13 SGB 5, § 109 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen Qualitätsgebots - Verpflichtung des Krankenhauses zur Beachtung von strukturellen und prozeduralen Mindestanforderungen auch ohne Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) oder ...

• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Kostenerstattung für die Durchführung einer transvaskulären Aortenklappen-Implantation; TAVI; im Behandlungsjahr 2013 in einem Krankenhaus ohne herzchirurgische Fachabteilung; ...

• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen Qualitätsgebots - Verpflichtung des Krankenhauses zur Beachtung von strukturellen und prozeduralen Mindestanforderungen auch ohne Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) oder ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Kostenerstattung für die Durchführung einer transvaskulären Aortenklappen-Implantation - TAVI - im Behandlungsjahr 2013 in einem Krankenhaus ohne herzchirurgische Fachabteilung ...

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen Qualitätsgebots - Verpflichtung des Krankenhauses zur Beachtung von strukturellen und prozeduralen Mindestanforderungen auch ohne Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) oder ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  H. Kliniken GmbH ./. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - transvaskuläre Aortenklappen-Implantation

Verfahrensgang

• SG Wiesbaden, 26.10.2016 - S 18 KR 75/14
• LSG Hessen, 30.04.2020 - L 8 KR 511/16
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

Papierfundstellen

• BSGE 133, 24

Wird zitiert von ... (32)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Die Voraussetzungen der für den geltend gemachten Vergütungsanspruch in Betracht kommenden § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG sind nicht erfüllt (…zur Rechtsgrundlage vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 11 mwN) .

  Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer KK - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl BSG vom 19.3.2020, aaO, RdNr 11 mwN) .

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr;… vgl BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15, jeweils mwN) .

  Nur ein solches Vorgehen sichert die von Art. 3 Abs. 1 GG geforderte Rechtsanwendungsgleichheit, für welche - außerhalb gebotener Feststellungen anlässlich des Einzelfalls - die Richtlinien des GBA sorgen (stRspr, vgl zuletzt BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 16 mwN) .

• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Die Vorschrift regelt lediglich einen Verbotsvorbehalt und schafft Raum für den GBA, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen (…vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 21 f;… BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3 RdNr 14 ff; zu der ab dem 23.7.2015 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 64 Buchst b des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015 <BGBl I 1211> vgl demgegenüber BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris RdNr 19 ff).

  Andererseits besteht auch die Möglichkeit bei sich abzeichnenden Gefährdungen schnell zu intervenieren, etwa wenn Komplikationen bei einzelnen Teilnehmern auftreten, die dann umgehend bei den anderen Teilnehmern Berücksichtigung finden können (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris RdNr 33).

  Das Individualinteresse der Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und an einem Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsgefahren korrespondiert insofern mit dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris RdNr 42 mwN).

• BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

  Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr; vgl BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22;… BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15, jeweils mwN) .

  Insoweit sind im Ausgangspunkt nicht nur inländische Fachleute einzubeziehen (vgl BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 29) .

 
• VGH Hessen, 29.09.2020 - 5 A 165/20

  Kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI)

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Die TAVI sei durch typisch kardiologische Techniken gekennzeichnet und insofern auch vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst gewesen (Verweis auf Hessischer VGH vom 29.9.2020 - 5 A 165/20 - juris) .

  Auf die Frage, ob die TAVI vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses für das Fachgebiet Innere Medizin gedeckt war oder ob es hierfür eines zusätzlichen Versorgungsauftrages für den Fachbereich Herzchirurgie bedurft hätte (vgl dazu auch Hessischer VGH vom 29.9.2020 - 5 A 165/20 - juris) , kommt es insofern nicht an.

• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 3/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  So kann es der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Versicherte im Interesse ihres Schutzes regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden (…vgl BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 22; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 17;… BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16 RdNr 18) .

  Werden bestimmte strukturelle und/oder prozedurale Mindestanforderungen an die Behandlung von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute aufgrund des Standes der medizinischen Erkenntnisse befürwortet, so sind diese vom Krankenhaus auch ohne eine verpflichtende Vorgabe des GBA zu beachten (vgl BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 17;… BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16 RdNr 18) .

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der hier noch anwendbaren Fassung des Art. 1 Nr. 110 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl nunmehr § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) bestimmt der GBA für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V insbesondere Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen (…vgl dazu auch BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 12 ff; BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 14) .

  Denn Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen (…vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 11; BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 13) .

• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 4/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - grundrechtsorientierte Leistung …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  So kann es der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Versicherte im Interesse ihres Schutzes regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden (…vgl BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 22;… BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 17; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16 RdNr 18) .

  Werden bestimmte strukturelle und/oder prozedurale Mindestanforderungen an die Behandlung von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute aufgrund des Standes der medizinischen Erkenntnisse befürwortet, so sind diese vom Krankenhaus auch ohne eine verpflichtende Vorgabe des GBA zu beachten (…vgl BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 17; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16 RdNr 18) .

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 15/13 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für einen stationären …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der hier noch anwendbaren Fassung des Art. 1 Nr. 110 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl nunmehr § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) bestimmt der GBA für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V insbesondere Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen (vgl dazu auch BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 12 ff;… BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 14) .

  Denn Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen (vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 11;… BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 13) .

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Sie sind deshalb für den Senat bindend (§ 163 SGG; vgl zur Bejahung der Bindungswirkung in einem ähnlich gelagerten Fall BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 26;… BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, RdNr 27).
• BGH, 30.05.1989 - VI ZR 200/88

  Übernahmeverschulden bei unzureichender apparativer Ausstattung eines …

  Auszug aus BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Insofern kann es etwa geboten sein, dass bestimmte - insbesondere besonders komplexe oder riskante - Eingriffe nur in Einrichtungen vorgenommen werden, die bereits über ausreichende Erfahrung, besonders qualifiziertes Personal und/oder eine besondere sächliche Ausstattung verfügen (vgl auch zum Arzthaftungsrecht BGH vom 30.5.1989 - VI ZR 200/88 - NJW 1989, 2321, 2322 = juris RdNr 9) .
• BSG, 19.11.1997 - 3 RK 6/96

  Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrages für ein Spezialkrankenhaus mit …
• BGH, 22.05.2007 - VI ZR 35/06

  Umfang der Aufklärungspflicht und Sorgfaltsmaßstab bei Anwendung einer ärztlichen …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 und SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 9;… BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

  Vorrangig sind die auch für die stationäre Behandlung geltenden Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V;… näher dazu BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 10 mwN; stRspr) .

  Sofern Nutzen und Zweckmäßigkeit einer Methode im Grunde anerkannt sind, gebieten es Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen und Gesundheitsgefahren für die Versicherten soweit wie möglich auszuschließen (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 19) .

• BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R

  Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit medizinischen …

  dd) Bei Einsatz einer Behandlungsmethode, zu deren Anwendung, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit noch keine gesicherten Erkenntnisse vorliegen, gebietet es der Schutz des Patienten, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen (…vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 42; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 11) .

  Das Individualinteresse der Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und an einem Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsgefahren korrespondiert insofern mit dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (…vgl BSG vom 25.3.2021, aaO; BSG vom 16.8.2021, aaO, RdNr 18) .

• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R

  Geschlechtsangleichende Operationen für non-binäre Personen derzeit keine …

  Dies legt jedenfalls die aktuelle S3-Leitlinie "Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung und Behandlung" nahe (im Folgenden S3-Leitlinie; vgl zur Maßgeblichkeit der wissenschaftlich gesicherten Erkenntnis: BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BVerfGE 128, 109, 124 = juris RdNr 56 f;… zur Bedeutung von Leitlinien der Fachgesellschaften als eine wichtige medizinische Erkenntnisquelle für die Bestimmung der Leistungsansprüche im Rahmen der GKV vgl BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 33; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 25; jeweils mwN; vgl auch BGH vom 15.4.2014 - VI ZR 382/12 - juris RdNr 17) .

 
• BSG, 29.08.2023 - B 1 KR 25/22 R

  Liegen zwei konkurrierende Hauptdiagnosen nach DKR D002f vor, wenn zwei stationär …

  Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr;… vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 7) und begründet.
• BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 3/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - medizinisch erforderliche …

  aa) Zwar stellt das Qualitätsgebot im Rahmen der Erforderlichkeit auch Anforderungen an die strukturellen und prozeduralen Voraussetzungen der Leistungserbringung (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 9 mwN;… zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 26/21 R - SozR 4-2500 § 15 Nr. 4 RdNr 16) .
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 26/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Anspruch bei Mitwirkung eines …

  Das Qualitätsgebot stellt im Rahmen der Erforderlichkeit auch Anforderungen an die strukturellen und prozeduralen Voraussetzungen der Leistungserbringung (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 9 mwN) .

  Eine hiernach dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Krankenhausbehandlung ist insgesamt unwirtschaftlich und damit nicht zu vergüten (…vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 13 ff, dort zu den Folgen der Nichtbeachtung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss aufgestellten Mindestqualitätsanforderungen beim Bauchaortenaneurysma; vgl zum Vergütungsanspruch bei Nichterfüllung von Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 11 ff und zum Qualitätsgebot Bockholdt in Hauck/Noftz SGB V, § 109 RdNr 165 ff, Stand 2022;… zu Leistungen außerhalb des Versorgungsvertrages BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 8 ff und zum Vergütungsanspruch bei Verstößen gegen Mindestmengenvorgaben des GBA nach § 136b Abs. 5 Satz 2 SGB V) .

• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …

  Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr;… vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 7) .
• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 32/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - zweijährige Verjährungsfrist …

  Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr;… vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 7) , aber nicht begründet.
• BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung …

  Es ist ihm auch nicht verwehrt, aus Gründen der Klarstellung die ohnehin nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) zu beachtende Struktur- und Prozessqualität (vgl dazu BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R ) normativ zu beschreiben oder patientenschützende Vorgaben des Studiendesigns zu übernehmen und den nicht teilnehmenden Krankenhäusern verbindlich vorzugeben.
• LSG Hessen, 20.10.2022 - L 8 KR 448/20

  SGB V

  Dem steht § 137c SGB V nicht entgegen, da diese Vorschrift lediglich einen Verbotsvorbehalt regelt und für den GBA einen Raum für den Erlass von Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V schafft (BSG Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R - juris Rn. 9 m.w.N.).

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R -, juris Rn. 10).

  Denn das Qualitätsgebot des § 2 SGB V stellt auch strukturelle und prozedurale Anforderungen als Voraussetzungen für die Leistungserbringung, da das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot gebieten, den Weg des gesicherten Nutzens zu gehen, auch solange die Konkretisierung der Anforderung an die Leistungserbringung nicht von dem in erster Linie dafür zuständigen GBA geregelt wurde (BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R -, juris Rn. 11).

  Unabhängig von Konkretisierungen durch Richtlinien oder Normenverträge besteht die Verpflichtung zur Erbringung der Leistungen entsprechend dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf der Grundlage von § 135a Abs. 1 Satz 1 SGB V, denn diese begründen lediglich einen Mindeststandard (BSG Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R -, juris Rn. 15 mit Hinweis auf die Begründung zu dem Entwurf des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 , BT-Drucks. 14/1245 S 86 zu Nr. 76).

  Anderenfalls handelt es sich um eine im Rechtssinne nicht geeignete Versorgung mit der Folge, dass das Krankenhaus trotz einer Behandlung innerhalb seines Versorgungsauftrags hierfür keine Vergütung beanspruchen kann; der Versicherte besitzt aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen (BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R -, juris Rn. 15).

  Dies wäre von den Ermächtigungsgrundlagen für das DIMDI bzw. BfArM und die Vertragspartner auf Bundesebene nicht gedeckt (BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 18/20 R -, juris Rn. 22).

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