Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 71 Abs 1 S 1 SGB 5, § 71 Abs 2 SGB 5, § 71 Abs 3 SGB 5, § 108 SGB 5, § 117 SGB 5
  Vertragsärztliche Versorgung - Hochschulambulanz - bei Vergütungsverhandlungen zu beachtender Grundsatz der Beitragsstabilität - keine Ausnahme bei geänderter Sach- oder Rechtslage - Leistungen einer Hochschulambulanz in einem mit dem Universitätsklinikum kooperierenden ...

 
• rewis.io

  Vertragsärztliche Versorgung - Hochschulambulanz - bei Vergütungsverhandlungen zu beachtender Grundsatz der Beitragsstabilität - keine Ausnahme bei geänderter Sach- oder Rechtslage - Leistungen einer Hochschulambulanz in einem mit dem Universitätsklinikum kooperierenden ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung der Leistungen als Hochschulambulanz betriebener Orthopädieambulanz in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch Schiedsstelle festgesetzte Vergütung von Fallpauschalen Fallpauschalen Orthopädie Fallpauschalen Rheumatologie Gewährleistung notwendiger ...

• datenbank.nwb.de

  Vertragsärztliche Versorgung - Hochschulambulanz - bei Vergütungsverhandlungen zu beachtender Grundsatz der Beitragsstabilität - keine Ausnahme bei geänderter Sach- oder Rechtslage - Leistungen einer Hochschulambulanz in einem mit dem Universitätsklinikum kooperierenden ...

Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  A Klinikum B GmbH ./. Schiedsstelle Bayern nach § 18a KHG, beigeladen: AOK Bayern - Die Gesundheitskasse, BKK Landesverband Bayern, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG), IKK ...

  Vertragsarztrecht - vertragsärztliche Versorgung - Hochschulambulanz - Orthopädie - Fallpauschalen

Verfahrensgang

• LSG Bayern, 21.04.2021 - L 12 KA 37/20
• BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

Papierfundstellen

• NZS 2023, 512

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsfestsetzung für Leistungen eines …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Bei Streitigkeiten über eine Entscheidung der Schiedsstelle gemäß § 120 Abs. 4 SGB V handelt es sich um Angelegenheiten des Vertragsarztrechts (§ 10 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 SGG; vgl im Einzelnen BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 16) .

  a) Der Schiedsspruch der Schiedsstelle nach § 18a des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) über die Vergütung nach § 120 Abs. 2 SGB V für die Jahre 2018 und 2019 stellt - anders als bei der Festsetzung der Krankenhauspflegesätze - einen Verwaltungsakt dar (vgl ausführlich mit zahlreichen Nachweisen BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 21) .

  Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V iVm § 18a Abs. 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V (vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24 mwN;… ähnlich bei Klagen gegen den Schiedsspruch nach § 76 SGB XI vgl BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 17 mwN).

  Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist es dem Senat eröffnet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstandes des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mwN und unter Hinweis auf BVerwG Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209, 211) .

  Es handelt sich hierbei um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die auch bei Schiedssprüchen zu beachten ist und die eine verbindliche Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (vgl BSG Urteil vom 13.5.2013 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 29 f mwN zu SPZ) .

  Unter ausdrücklicher Bezugnahme auf die Senatsentscheidung vom 13.5.2012 (B 6 KA 20/14 R) zu den SPZ betont der Ausschuss für Gesundheit, dass die Anpassung der Vergütungsvereinbarungen der Leistungen einer Hochschulambulanz sich vielmehr vor dem Hintergrund des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach der gemessen am Leistungsspektrum wirtschaftlichen Betriebsführung der Hochschulambulanzen im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestimme (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines HHVG, BT-Drucks 18/11205 S 65 zu Nr. 6b <§ 120 SGB V> zu Doppelbuchst bb) .

  Die notwendige medizinische Versorgung ist mithin auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven anders nicht zu gewährleisten (BSG Urteil vom 13.5.2013 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 32 zum SPZ) .

  Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich) (BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 33 f;… vgl auch BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R - BSGE 120, 51 = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 16 zur Orientierung einer sozialhilferechtlichen Schiedsstelle an dieser Rechtsprechung des BSG) .

  Denn hält die Beklagte - wie hier - den Kostenansatz der Klägerin nicht etwa deswegen für implausibel, weil sie aus den vorliegenden Daten andere Schlüsse zieht als die Klägerin, sondern weil weitere Angaben und Unterlagen fehlen, der Sachverhalt also nicht vollständig aufgeklärt ist, ist von einer Verpflichtung der Beklagten auszugehen, die fehlenden Unterlagen und Angaben bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern (BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 37) .

  Vor diesem Hintergrund durfte die Klägerin zunächst Hinweise oder Aufforderungen der Beklagten abwarten, bevor sie weitere Daten - etwa zur Kostenstruktur der Einrichtung in früheren Jahren - preisgab (zu den Grenzen der Amtsermittlungspflicht im Schiedsverfahren vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 38) .

• LSG Baden-Württemberg, 11.09.2002 - L 5 KA 4153/01

  Poliklinik iS von § 117 SGB V

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Ungeachtet der Frage, ob sich die Wendung "der Hochschulkliniken" nur auf den Begriff "Abteilungen" oder auch auf "Ambulanzen" und "Institute" bezieht (vgl hierzu etwa - in letzterem Sinne - Bayerisches LSG Beschluss von 9.3.2017 - L 12 KA 91/16 B ER - MedR 2018, 61, 64 = juris RdNr 24 mit Anm Köhler-Hohmann, MedR 2018, 65;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 26; aA Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Februar 2022, § 117 SGB V RdNr 42 ff; Rademacker in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2021, § 117 RdNr 7;… Seifert in v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 4. Aufl 2022, § 117 RdNr 12) , kann eine Ambulanz auch dann eine Hochschulambulanz sein, wenn der rechtsfähige Träger nicht die Hochschulklinik selbst, sondern eine dritte, mit der Hochschulklinik vertraglich verbundene juristische Person ist (vgl LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.9.2002 - L 5 KA 4153/01 - juris RdNr 26; LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 14.6.2007 - L 5 KA 31/06 - MedR 2008, 49, 50 = juris RdNr 19; Bogan in BeckOK, SGB V, Stand 1.9.2022, § 117 RdNr 4;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 27; Knittel in Krauskopf, SGB V, Stand Mai 2021, § 117 RdNr 5; Kremer in Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, Stand Juni 2015, § 117 RdNr 7; Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 117 SGB V RdNr 6) .

  Zutreffend weist das LSG insofern darauf hin, dass dem Wortlaut keine Einschränkung hinsichtlich der Trägerschaft der Einrichtung zu entnehmen ist (ebenso LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.9.2002 - L 5 KA 4153/01 - juris RdNr 27) .

  Die Ziele, die Bedürfnisse von Forschung und Lehre zu befriedigen (§ 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) und Patienten in diesem Rahmen ohne Einschränkungen unmittelbar ("ungefiltert") Zugang zur Behandlung durch Hochschulambulanzen zu ermöglichen (vgl Ausschussbericht zu dem Entwurf eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/5123 S 132 zu Nr. 53 ) sowie dem Bedarf bestimmter Patienten mit schweren und komplexen Krankheitsbildern (§ 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) nach einer ambulanten hochspezialisierten Versorgung in Hochschulambulanzen Rechnung zu tragen (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 113 zu Nr. 53 Buchst a zur Einführung von § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V; vgl auch Lamouri in Kasseler Kommentar, Stand März 2022, § 117 SGB V RdNr 2) , können grundsätzlich auch mit Ambulanzen oder Instituten, deren rechtsfähiger Träger nicht die Hochschulklinik selbst ist, verwirklicht werden (vgl auch LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.9.2002 - L 5 KA 4153/01 - juris RdNr 28) .

  Wenn das LSG daher Art. 2 Abs. 2 Satz 1 BayUniKlinG, wonach sich das Klinikum der Universität zur Erfüllung seiner Aufgaben Dritter bedienen, an Unternehmen beteiligen und Unternehmen gründen kann, dahingehend ausgelegt hat, dass die Norm es grundsätzlich erlaubt, die Trägerschaft einer Hochschulambulanz einer juristischen Person außerhalb einer Hochschule bzw Hochschulklinik zu übertragen (ähnlich LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.9.2002 - L 5 KA 4153/01 - juris RdNr 27 zum Universitätsklinikgesetz Baden-Württemberg) , ist dies revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Für die Rechtsmittelbefugnis der Beigeladenen bedarf es auch im Revisionsverfahren (vgl § 165 iVm §§ 143 ff SGG) stets einer materiellen Beschwer durch das angegriffene Urteil im Sinne einer möglichen Verletzung in eigenen subjektiven Rechten (vgl zB BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 RdNr 19 mwN;… BSG Urteil vom 28.3.2019 - B 3 KR 2/18 R - BSGE 127, 288 = SozR 4-2500 § 130b Nr. 3, RdNr 20; BSG Urteil vom 15.12.2021 - B 3 P 4/19 R - KrV 2022, 80 = juris RdNr 17;… Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, Vor § 143 RdNr 8 mwN) .

  Auch eine Erhöhung von Kostensätzen, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruht oder sogar bewusst - zB um Marktsegmente zu erschließen - zu niedrig angesetzt worden sind, ist nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen, sofern dies substantiiert begründet wird (BSG Urteil vom 13.5.2015, aaO, RdNr 35 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .

  Die ermächtigte Einrichtung muss ihre voraussichtlichen Kosten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen (vgl BSG Urteil vom 13.5.2015, aaO, RdNr 35 mwN) .

 
• BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ermächtigte Hochschulambulanz keine …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  a) Hochschulambulanzen werden in § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V legal definiert als Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (vgl BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 17) .

  Anderes wäre im Übrigen auch nicht mit der Rechtsprechung des Senats in Einklang zu bringen, nach der den Hochschulkliniken - neben den für die Zwecke von Forschung und Lehre erforderlichen ärztlichen Leistungen - auch Aufgaben im Rahmen der allgemeinen Krankenversorgung übertragen, insbesondere Institutsermächtigungen nach § 31 Abs. 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) erteilt werden können (…BSG Urteil vom 1.7.1998 - B 6 KA 43/97 R - BSGE 82, 216, 218 f, 220 ff = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 = juris RdNr 20, 23 ff und hierzu Rademacker in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2021, § 117 RdNr 5; vgl auch BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 46/98 R - SozR 3-2500 § 311 Nr. 6 = juris RdNr 24 f sowie BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 26, wonach Hochschulen bzw Hochschulkliniken auch außerhalb des durch § 117 SGB V vorgegebenen Rahmens an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung beteiligt, insbesondere Träger einer Fachambulanz nach § 311 Abs. 2 SGB V aF - jetzt § 402 Abs. 2 SGB V - sein können) .

  Sie sind insgesamt Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und leisten dazu faktisch einen wesentlichen Beitrag (BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 29 mwN; vgl auch BVerfG Beschluss vom 8.4.1981 - 1 BvR 608/79 - BVerfGE 57, 70, 95 f) .

• BSG, 07.10.2015 - B 8 SO 21/14 R

  Sozialhilfe - Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 80 SGB 12 - …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich) (…BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 33 f; vgl auch BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R - BSGE 120, 51 = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 16 zur Orientierung einer sozialhilferechtlichen Schiedsstelle an dieser Rechtsprechung des BSG) .

  Anhaltspunkte dafür, dass sich die Klägerin geweigert hätte, die vorgelegten Unterlagen zu ergänzen (zu einem solchen Fall vgl etwa BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R - BSGE 120, 51 = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 20 f, 23) , sind nicht ersichtlich.

• BVerfG, 08.04.1981 - 1 BvR 608/79

  Verfassungsmäßigkeit des Hessischen Universitätsgesetzes

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Dies erfordert ua, dass der Hochschullehrer oder die Hochschullehrerin selbst keinen medizinisch-fachlichen Weisungen des Trägers der Einrichtung unterliegt und als Leiter oder Leiterin der Fachambulanz der Hochschulklinik das Weisungsrecht nicht nur gegenüber dem wissenschaftlichen, sondern auch gegenüber dem in der Krankenversorgung tätigen Personal in dem hierfür notwendigen Umfang ausüben kann, da andernfalls die Aufgabenerfüllung einer Hochschulambulanz kaum sicherzustellen wäre (vgl auch Art. 9 Abs. 1 Satz 2 BayHSchPG; zur Verflechtung der Bereiche der Krankenversorgung mit den wissenschaftlichen Aufgaben vgl BVerfG Beschluss vom 8.4.1981 - 1 BvR 608/79 - BVerfGE 57, 70, 98 = juris RdNr 91) .

  Sie sind insgesamt Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und leisten dazu faktisch einen wesentlichen Beitrag (…BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 29 mwN; vgl auch BVerfG Beschluss vom 8.4.1981 - 1 BvR 608/79 - BVerfGE 57, 70, 95 f) .

• BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

  Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Auch eine Erhöhung von Kostensätzen, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruht oder sogar bewusst - zB um Marktsegmente zu erschließen - zu niedrig angesetzt worden sind, ist nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen, sofern dies substantiiert begründet wird (BSG Urteil vom 13.5.2015, aaO, RdNr 35 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .

  Die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation reicht in der Regel allerdings nicht aus; diese ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein (vgl BSG Urteil vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .

• LSG Rheinland-Pfalz, 14.06.2007 - L 5 KA 31/06

  Voraussetzung für Institutsermächtigung nach § 117 Abs 1 SGB V

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Ungeachtet der Frage, ob sich die Wendung "der Hochschulkliniken" nur auf den Begriff "Abteilungen" oder auch auf "Ambulanzen" und "Institute" bezieht (vgl hierzu etwa - in letzterem Sinne - Bayerisches LSG Beschluss von 9.3.2017 - L 12 KA 91/16 B ER - MedR 2018, 61, 64 = juris RdNr 24 mit Anm Köhler-Hohmann, MedR 2018, 65;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 26; aA Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Februar 2022, § 117 SGB V RdNr 42 ff; Rademacker in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2021, § 117 RdNr 7;… Seifert in v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 4. Aufl 2022, § 117 RdNr 12) , kann eine Ambulanz auch dann eine Hochschulambulanz sein, wenn der rechtsfähige Träger nicht die Hochschulklinik selbst, sondern eine dritte, mit der Hochschulklinik vertraglich verbundene juristische Person ist (vgl LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.9.2002 - L 5 KA 4153/01 - juris RdNr 26; LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 14.6.2007 - L 5 KA 31/06 - MedR 2008, 49, 50 = juris RdNr 19; Bogan in BeckOK, SGB V, Stand 1.9.2022, § 117 RdNr 4;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 27; Knittel in Krauskopf, SGB V, Stand Mai 2021, § 117 RdNr 5; Kremer in Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, Stand Juni 2015, § 117 RdNr 7; Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 117 SGB V RdNr 6) .

  bb) Der Annahme einer Hochschulambulanz iS des § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht nicht entgegen, wenn der Träger der Einrichtung nicht ausschließlich Aufgaben der Hochschulklinik wahrnimmt (so aber LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 14.6.2007 - L 5 KA 31/06 - MedR 2008, 49, 50 = juris RdNr 19; Bogan in BeckOK, SGB V, Stand 1.9.2022, § 117 RdNr 4;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 27; Knittel in Krauskopf, SGB V, Stand Mai 2021, § 117 RdNr 5; Kremer in Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, Stand Juni 2015, § 117 RdNr 7) .

• LSG Bayern, 09.03.2017 - L 12 KA 91/16

  Keine persönliche Ermächtigung eines Hochschulprofessors, wenn eine …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Ungeachtet der Frage, ob sich die Wendung "der Hochschulkliniken" nur auf den Begriff "Abteilungen" oder auch auf "Ambulanzen" und "Institute" bezieht (vgl hierzu etwa - in letzterem Sinne - Bayerisches LSG Beschluss von 9.3.2017 - L 12 KA 91/16 B ER - MedR 2018, 61, 64 = juris RdNr 24 mit Anm Köhler-Hohmann, MedR 2018, 65;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 26; aA Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Februar 2022, § 117 SGB V RdNr 42 ff; Rademacker in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2021, § 117 RdNr 7;… Seifert in v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 4. Aufl 2022, § 117 RdNr 12) , kann eine Ambulanz auch dann eine Hochschulambulanz sein, wenn der rechtsfähige Träger nicht die Hochschulklinik selbst, sondern eine dritte, mit der Hochschulklinik vertraglich verbundene juristische Person ist (vgl LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.9.2002 - L 5 KA 4153/01 - juris RdNr 26; LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 14.6.2007 - L 5 KA 31/06 - MedR 2008, 49, 50 = juris RdNr 19; Bogan in BeckOK, SGB V, Stand 1.9.2022, § 117 RdNr 4;… Kania in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, Stand 21.6.2022, § 117 RdNr 27; Knittel in Krauskopf, SGB V, Stand Mai 2021, § 117 RdNr 5; Kremer in Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, Stand Juni 2015, § 117 RdNr 7; Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 117 SGB V RdNr 6) .

  Insofern steht nicht in Streit, dass diese Art der Zusammenarbeit nicht von § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst wird (vgl Ausschussbericht zu dem Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser , BT-Drucks 14/7862 S 5 zu Art. 1 Nr. 3a FPG <§ 117 SGB V>; vgl Bayerisches LSG Beschluss von 9.3.2017 - L 12 KA 91/16 B ER - MedR 2018, 61, 64 = juris RdNr 23; Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Februar 2022, § 117 SGB V RdNr 38) .

• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 6/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung Sozialpädiatrischer Zentren - …

  Auszug aus BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R

  Der Vorbehalt einer Überweisung durch einen Facharzt (§ 117 Abs. 1 Satz 2 SGB V) , stellt dabei sicher, dass die Hochschulambulanzen den von ihnen zu versorgenden Personenkreis nicht selbst definieren können und dass sie sich auf die Personen konzentrieren, die auf ihr besonderes Leistungsangebot angewiesen sind ("Facharztfilter", vgl BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 6/15 R - BSGE 120, 254 = SozR 4-2500 § 119 Nr. 2, RdNr 48 zum SPZ sowie Frehse in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Februar 2022, § 117 SGB V RdNr 86 f; Rademacker in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2021, § 117 RdNr 12) .
• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 4/09 R

  Schiedsamt - volle oder auch nur teilweise Festlegung der Gesamtvergütung auf der …
• BSG, 26.01.2000 - B 6 KA 47/98 R

  Zulassung einer Fachambulanz mit Dispensaireauftrag an einer Hochschulklinik zur …
• SG Marburg, 17.06.2020 - S 11 KA 555/17

  Krankenversicherungsrecht, Vertragsarztrecht
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 42/04 R

  Vertragszahnarzt - Reduzierung der Gesamtvergütung durch gesetzliche Regelung für …
• BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 46/98 R

  Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen …
• BVerwG, 08.09.2005 - 3 C 41.04

  Pflegesatzfestsetzung; Deckelung; Erlösobergrenze; Schiedsstellenverfahren; …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R

  Der Schiedsspruch einer Schiedsperson zur Vergütung von Leistungen der häuslichen …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R

  Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …
• BSG, 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Sonderbedarfszulassung - Berücksichtigung - …
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 43/97 R

  Hochschulklinik - allgemeine Krankenversorgung - persönliche Ermächtigung - …
• BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 61/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung einer psychiatrischen …
• BSG, 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R

  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - …
• BSG, 28.03.2019 - B 3 KR 2/18 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Rechtsschutz gegen Nutzenbewertungsbeschluss und …
• BSG, 15.12.2021 - B 3 P 4/19 R

  Abschluss eines Rahmenvertrags über die ambulante pflegerische Versorgung nach § …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 32/17 R

  Krankenversicherung - Plankrankenhaus - Vergütungsanspruch nur für Leistungen im …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …

• LSG Rheinland-Pfalz, 05.10.2023 - L 5 KA 10/22
  Ihre Rechtsauffassung werde von dem Urteil des BSG vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R bestätigt.

  Die Entscheidung des BSG vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R bestätige die Rechtmäßigkeit ihrer Entscheidung.

  Auch unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R sei der Schiedsspruch nicht zu beanstanden.

  Im Übrigen überzeuge das Urteil des BSG vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R nicht.

  Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Form der Bescheidungsklage statthaft (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 16).

  Bei dem Beschluss der Beklagten handelt es sich um einen Verwaltungsakt; richtige Klagegegnerin ist die beklagte Schiedsstelle (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 17).

  Die Klage ist ohne Vorverfahren zulässig (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 19).

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, das heißt insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 33;… 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen (mwN)).

  Der Senat schließt sich der Rechtsprechung des BSG (17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R) an, dass seit dem 23.07.2015 für die Vergütung der Hochschulambulanzen die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung unter Wahrung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität maßgeblich ist und dass die Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung nach § 120 Abs. 2 SGB V nach einem zweistufigen Prüfungsprogramm zu erfolgen hat.

  Einzig entscheidend ist mit Blick auf § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V , der hier allein in Betracht kommt, wie sich eine geänderte Sach- und/oder Rechtslage auf die wirtschaftliche Betriebsführung der Einrichtung konkret auswirkt, ob also der Ausnahmetatbestand tatsächlich erfüllt ist (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 36).

  Wird festgestellt, dass nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung die Leistungsfähigkeit der Einrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten ist, liegt ein Fall des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V vor (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 39).

  Diese vom BSG (…13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R, Rn. 32) für die nach Bedarfsprüfung ermächtigten sozialpädiatrischen Zentren formulierten Grundsätze sind entgegen der Auffassung der Klägerinnen gleichermaßen auf die kraft Gesetzes (§ 117 Abs. 1 SGB V in der seit dem 23.07.2015 geltenden Fassung des GKVVSG) ermächtigten Hochschulambulanzen anzuwenden (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 40).

  Die Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung der Hochschulambulanzen nach § 120 Abs. 2 SGB V in der seit dem 23.07.2015 geltenden Fassung des GKV-VSG erfolgt ebenso in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG ursprünglich für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 Sozialgesetzbuch Elftes Buch ( SGB XI ) entwickelte zweistufige Prüfungsprogramm (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 41), wie dies bei der Vergütung sozialpädiatrischer Zentren nach § 120 Abs. 2 SGB V der Fall ist (…vgl. BSG ,13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R, Rn. 33 ff. mwN).

  Die ermächtigte Einrichtung muss ihre voraussichtlichen Kosten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 42 mwN).

  Die Schiedsstelle ist dann vielmehr zunächst verpflichtet, offenen Fragen im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht weiter nachzugehen und die fehlenden Unterlagen und Angaben bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 45).

  Auch wenn die Beigeladene vor dem Hintergrund der zum 22.07.2015 erfolgten Änderung des § 120 Abs. 2 Satz 4 SGB V nunmehr erstmals höhere Kosten auf der Basis wirtschaftlicher Betriebsführung geltend macht, entbindet sie das nicht davon, die Entwicklung der Kosten ihrer Hochschulambulanzen im Verhältnis zu den Vorjahren darzulegen (vgl. BSG , 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 45).

  Diese Erwägungen der Beklagten entsprechen derjenigen, die vom BSG im Urteil vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 44 als unzureichend für die Rechtfertigung eines Ausnahmetatbestandes angesehen wurden.

  Denn dann wäre der externe Vergleich nicht nur im Falle der Beigeladenen, sondern bei Hochschulambulanzen generell ausgeschlossen, und das zweistufige Prüfungsschema entgegen der Annahme des BSG (17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R, Rn. 41) für diese nicht durchführbar.

• BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 7/22 R

  Vertragsärztliche Versorgung - psychiatrisches Krankenhaus - Erteilung einer …

  Die Aufnahme in den Krankenhausplan entfaltet - auch im Rahmen des § 118 SGB V - Tatbestandswirkung (…BSG Urteil vom 28.1.2009 - B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = SozR 4-2500 § 118 Nr. 1, RdNr 23 ff, 28; vgl auch BSG Urteil vom 17.11.2022 - B 6 KA 9/21 R - juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, zu § 117 SGB V zur Hochschulambulanz) .