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   BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R   

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https://dejure.org/2013,36589
BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R (https://dejure.org/2013,36589)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R (https://dejure.org/2013,36589)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R (https://dejure.org/2013,36589)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - Anfangsverdacht - Berechtigung zur umfassenden Überprüfung - Herausgabe der Behandlungsunterlagen zum Zwecke der Abrechnungsprüfung auch bei örtlicher Unzuständigkeit des Medizinischen ...

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung; Anfangsverdacht; Berechtigung zur umfassenden Überprüfung; Herausgabe der Behandlungsunterlagen zum Zwecke der Abrechnungsprüfung auch bei örtlicher Unzuständigkeit des Medizinischen Dienstes ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 17c KHG vom 21.07.2012, § 210 Abs 2 SGB 5, § 219 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - Anfangsverdacht - Berechtigung zur umfassenden Überprüfung - Herausgabe der Behandlungsunterlagen zum Zwecke der Abrechnungsprüfung auch bei örtlicher Unzuständigkeit des Medizinischen ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Berechtigung zur umfassenden Überprüfung bei Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung

  • medcontroller.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Berechtigung zur umfassenden Überprüfung bei Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 115, 87
 
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Wird zitiert von ... (23)

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    Dies gelte umso mehr, als der Senat noch mit Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R (Rn. 11) das genaue Gegenteil vertreten und diese Rechtsprechung bis heute nicht revidiert habe.
  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 6/18 R

    Erstattung von Aufwendungen für eine medizinische Rehabilitation

    Es berührt die Rechtmäßigkeit der Leistungen nicht, dass die Klägerin es unterließ, dem Versicherten die geänderten Rechtsgrundlagen der Leistungen anzugeben ( vgl § 42 S 1 SGB X und hierzu BSGE 115, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 36, RdNr 23 mwN ) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von

    Jede Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht" (vgl Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des FPG, BT-Drucks 14/7862 S 6 zu 2.7.), der die grundsätzlich vergütungspflichtige KK zur umfassenden Überprüfung berechtigt (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 vorgesehen; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 9) .

    Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 vorgesehen; noch einen konkreten Verdacht fordernd: 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10; vgl dazu 1. Senat des BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 30 ff mwN) .

  • LSG Baden-Württemberg, 09.04.2019 - L 11 KR 1359/18

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale bei einer Prüfung der

    Zwar hat der 1. Senat des BSG noch in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 24/11 R, BSGE 112, 141-156 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 = juris Rn 18) und vom 17.12.2013 (B 1 KR 52/12 R, BSGE 115, 87-95 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 = juris Rn 11) ausgeführt, dort insbesondere auch unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats vom 16.05.2013 (B 3 KR 32/12 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 13 = juris Rn 15), dass Auffälligkeiten bestehen, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

    Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Anspruch auf Zahlung einer

    Mit dieser ergänzenden Regelung in § 275 Abs. 1 c SGB V wird in Reaktion auf die neuere Rechtsprechung des BSG, das in früheren Urteilen eine Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer und Auffälligkeitsprüfung nicht vorgenommen hatte (z. B. BSG SozR4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R Rn 11), klargestellt und bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelungen des Satzes 2 und die Regelungen zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
  • LSG Sachsen, 17.05.2016 - L 8 SO 139/13

    Keine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses vor

    Dies ist nicht der versicherte Patient, den das Krankenhaus behandelt hat, sondern aufgrund des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Naturalleistungsprinzips die Krankenkasse, bei der der Patient versichert ist (näher dazu Wahl in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. § 109 RdNr. 133 ff.; siehe auch BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R - juris RdNr. 8; Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R - juris RdNr. 15).
  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

    (1.2.6) Noch im Dezember 2013 widerholte der Erste Senat (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R -, BSGE 115, 87-95, SozR 4-2500 § 109 Nr. 36, Rn. 11), Auffälligkeiten, die eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlassten, bestünden, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen und Fragen nach der - insbesondere sachlich - rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufwürfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung nicht beantworten könne und verwies auf die eigene sowie die entsprechende Rechtsprechung des Dritten Senates (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 13, Rn. 15).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.03.2015 - L 16 KR 820/12

    Streit über die Übernahme von Krankenhausbehandlungskosten

    Der Kläger verfolgt den geltend gemachten Vergütungsanspruch gegen die Beklagte zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG; denn es handelt sich bei der Zahlungsklage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. zuletzt zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 12/13 R = SozR 4-2500 § 129a Nr. 1, Rn. 11; BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R = BSGE 115, 87-95, Rn. = SozR 4-2500 § 109 Nr. 36, Rn. 8).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

    Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche

    Die Klägerin entgegnete mit Schreiben vom 19. August 2014, dass nach der aktuellen Rechtsprechung des maßgebenden 1. Senats des BSG (Hinweis auf Urt. v. 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R) für eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V weder ein konkreter Verdacht erforderlich sei noch die Krankenkasse ihre Zweifel beweisen müsse.

    Auch nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG begründet (erst) die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer eine Auffälligkeit (BSG v. 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R - juris Rn 17).

  • SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16

    Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger

    Mehrfach hatte der 1. Senat des BSG zur Prüfung nach § 275 SGB V ausgeführt, es bestünden Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten und verpflichteten, wenn die Abrechnung und/oder die der Krankenkasse vorliegenden Behandlungsdaten bzw. weiteren Informationen "Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebot aufwerfen würden" (BSG, Urteile vom 13.12.2012 - B 1 KR 24/11 R - und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R und B 1 KR 52/12 R - alle juris -).
  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  • SG Fulda, 23.02.2018 - S 4 KR 255/16
  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 101/17

    Stationäre Behandlungsnotwendigkeit - ambulante Operationen - Prüfverfahren

  • SG Reutlingen, 13.11.2019 - S 1 KR 2623/18

    Krankenversicherung - Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf

  • SG Dortmund, 09.04.2014 - S 8 KR 347/10

    Anforderungen an die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

  • LSG Sachsen, 25.09.2019 - L 1 KR 234/15
  • SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18
  • SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3133/17
  • SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
  • VG Köln, 29.03.2018 - 13 K 14425/17
  • VG Köln, 29.03.2018 - 13 K 13288/17
  • SG Augsburg, 23.09.2014 - S 6 KR 529/12

    Abrechnung einer "multimodale Schmerztherapie" nur bei fachärztlicher

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