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   BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R   

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https://dejure.org/2020,41642
BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R (https://dejure.org/2020,41642)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R (https://dejure.org/2020,41642)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R (https://dejure.org/2020,41642)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Nadelepilation zur Entfernung der Barthaare - Mann-zu-Frau-Transsexualismus - Arztvorbehalt - Systemversagen - kein Anspruch auf Vornahme durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer - keine Zulassung von Elektrologisten und Kosmetikern als ...

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  • rechtsportal.de
  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ... (5)

  • LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

    Krankenversicherung - Kostenübernahme - Barthaarnadelepilation -

    Diese Regelung erfasst über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch die zukünftige Kostenfreistellung bei einer Lücke im Naturalleistungssystem, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, Aktenzeichen B 1 KR 19/20 R, Rn 7, und vom 2. September 2014, Aktenzeichen B 1 KR 3/13 R, Rn 11; sämtliche Rechtsprechung hier und folgend zitiert nach JURIS).

    Ein solches ist unter anderem dann gegeben, wenn der Versicherte keine Vertragsärzte findet, welche die dem Versicherten geschuldete Sachleistungen erbringen können und wollen und auch von Seiten der Krankenkasse kein Vertragsarzt benannt werden kann, der bereit und in der Lage ist, die geschuldete Sachleistung zu erbringen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34, und vom 18. Dezember 2018, Aktenzeichen B 1 KR 34/17 R, Rn 23).

    Ist dieses der Fall, besteht für den Versicherten die Möglichkeit, eine privatärztliche Leistung in Anspruch zu nehmen mit der Folge, dass die Krankenkassen bei einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und einer ordnungsgemäßen Abrechnung nach der GOÄ die hierdurch entstandenen Kosten in der tatsächlichen Höhe zu erstatten haben, wobei eine Begrenzung auf die "Kassensätze" ausscheidet (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O.).

    Die Krankenkasse hat daher bei einem vertragsärztlichen Systemversagen die durch die Inanspruchnahme eines Privatarztes entstehenden Kosten vorab zu übernehmen und gegebenenfalls unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen, wenn feststeht, dass die Leistung in jedem Fall zu gewähren ist (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 35, und 3. April 2001, Aktenzeichen B 1 KR 40/00 R, Rn 32).

    Will sie Mehrkosten vermeiden, muss sie den Versicherten im Rahmen ihrer Ablehnungsentscheidung auf konkret erreichbare günstigere Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung zur Schließung der Versorgungslücke hinweisen, auf die sich Versicherte im Interesse der Obliegenheit zur Kostenminderung grundsätzlich einlassen müssen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., und vom 2. September 2014, a.a.O., Rn 24).

    Bei der Klägerin besteht ein Mann-zu-Frau-Transsexualismus, der zu einem Anspruch auf medizinisch indizierte geschlechtsangleichende Maßnahmen der Krankenbehandlung führen kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 8, und 11. September 2012, Aktenzeichen B 1 KR 3/12 R, Rn 10ff).

    Mann-zu-Frau-Transsexuelle können wegen der Augenfälligkeit von Barthaaren deren Entfernung als (vertrags-)ärztliche Behandlung beanspruchen, um den fortbestehenden Leidensdruck, der bei der Klägerin besonders ausgeprägt ist und - wie klägerseitig in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geschildert - bis zu zeitweiser Suizidalität reicht, weiter zu mildern, wenn nach den konkreten Umständen nur dadurch eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht werden kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O.).

    Es liegt ferner ein vertragsärztliches Systemversagen vor, da die Klägerin nicht in der Lage ist, die ihr nach den zu a) getroffenen Feststellungen zustehende Sachleistung in einer vertragsärztlichen Praxis zu den Bedingungen und Konditionen der gesetzlichen Krankenversicherung zu erlangen; nichtärztliche Dienstleister wie z.B. Kosmetiker dürfen diese Leistung wegen des Arztvorbehalts aus § 15 Abs. 1 SGB V nicht zu Lasten der Beklagten erbringen (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 17 ff.).

    Das Vorliegen eines vertragsärztlichen Systemversagens und die Tatsache, dass die Nadelepilation von Barthaaren Transsexueller in der vertragsärztlichen Praxis eine sehr zeitintensive und gering vergütete Tätigkeit ist, welche deswegen nahezu ausschließlich im Wege der Delegation auf nichtärztliche Behandler vorstellbar ist, hat das Bundessozialgericht im Jahr 2020 bereits im Rahmen eines obiter dictums festgestellt (vgl. Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34).

    Wenn hierbei die zwingenden Vorgaben der GOÄ für eine rechtmäßige und ordnungsgemäße Abrechnung eingehalten werden, ist die Beklagte auch zur Übernahme der hieraus entstehenden Mehrkosten verpflichtet (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34).

    Der Umstand, dass wie im Fall der transsexuellen Klägerin, die nicht an einem krankhaften Haarwuchs in Folge von Endokrinopathie leidet, die Gebührenposition 742 der GOÄ nicht einschlägig und die Nadelepilation daher nur entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ abrechenbar ist, steht einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ nicht entgegen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 36f.).

    Erweist sich somit in Fällen der vorliegenden Art eine auf § 2 GOÄ basierende Honorarvereinbarung nicht per se als sittenwidrig, können sich gleichwohl aus § 138 BGB oder aus Standesrecht Grenzen bei der Vergütungshöhe ergeben (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 36, m.w.N.).

  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 26/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Anspruch bei Mitwirkung eines

    Bei diesen ist in generalisierender Betrachtungsweise davon auszugehen, dass sie aufgrund ihrer langjährigen theoretischen und praktischen Ausbildung und der Ablegung staatlicher Prüfungen den Anforderungen entsprechen, die für eine effektive, den Wirtschaftlichkeitsmaximen der GKV entsprechende Krankenbehandlung erforderlich sind ( stRspr ; vgl BSG vom 11.10.1994 - 1 RK 26/92 - juris RdNr 20; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - juris RdNr 15 f; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R - SozR 4-2500 § 15 Nr. 3 RdNr 11 f).
  • LSG Baden-Württemberg, 19.11.2021 - L 4 KR 1498/20
    Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R - juris, Rn. 7 m.w.N.).

    "Krankheit" im Rechtssinne erfordert einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R - juris, Rn. 8 und vom 18. November 2014 - B 1 KR 19/13 R - juris, Rn.  14 m.w.N.).

  • LSG Hamburg, 14.02.2022 - L 1 KR 121/20

    Voraussetzungen der Übernahme von Fahrkosten des Versicherten durch die

    Das BSG hat für Fälle wie den vorliegenden bezüglich der dermatologischen Behandlung der blonden Barthaare aufgrund geschlechtsangleichender Maßnahmen bei der Diagnose Mann-zu-Frau-Transsexualismus auch ein vertragsärztliches Systemversagen erkannt und in diesen eine Verpflichtung der Krankenkasse auf Kostenübernahme der privatärztlichen Kostenabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) für richtig erachtet (vgl. BSG, Urteile vom 17.12.2020, B 1 KR 4/20, B 1 KR 6/20, B 1 KR 19/20 und B 1 KR 28/20, sämtlich in juris).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.04.2021 - L 9 KR 312/20

    Psychotherapeutische Behandlung - Deutsche Gebärdensprache - Gehörlosigkeit -

    Ein Systemversagen wegen einer sich hier aufdrängenden faktischen Versorgungslücke lässt den Arztvorbehalt als zwingende berufliche Mindestqualifikation nicht entfallen (Terminbericht des BSG Nr. 49/20 zu den Urteilen vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 4/20 R, B 1 KR 6/20 R, B 1 KR 19/20 R, B 1 KR 28/20 R, B 1 KR 21/20 R, B 1 KR 13/20 R).
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