Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Notwendigkeit der Bezeichnung einer Auffälligkeit zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK - Verwirkung des Erstattungsanspruchs einer Krankenkasse bereits vor ...

• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB 5 vom 23.04.2002, § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 301 Abs 1 SGB 5, § 69 S 3 SGB 5 vom 14.11.2003, § 17c Abs 4 KHG vom 23.04.2002
  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Notwendigkeit der Bezeichnung einer Auffälligkeit zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK - Verwirkung des Erstattungsanspruchs einer Krankenkasse bereits vor ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Herausgabe von Patientenunterlagen an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens

• rewis.io

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Notwendigkeit der Bezeichnung einer Auffälligkeit zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK - Verwirkung des Erstattungsanspruchs einer Krankenkasse bereits vor ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Herausgabe von Patientenunterlagen an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• ecovis.com (Kurzinformation)

  Krankenkasse muss für MDK-Einzelfallprüfung Auffälligkeiten bei der Abrechnung geltend machen

Besprechungen u.ä.

• medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

  Beschleunigungsgebot : Lichtblick

Wird zitiert von ... (49)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Nach dem aus den Grundsätzen von Treu und Glauben entwickelten und daher auch schon vor Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V geltenden Beschleunigungsgebot kann der Erstattungsanspruch einer Krankenkasse unter dem Gesichtspunkt der Waffengleichheit bereits vor Ablauf der vierjährigen Verjährung verwirkt sein (Aufgabe von BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R = BSGE 98, 142-151 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1).

  b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage (so bereits BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12 ff;… jetzt auch BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 11 f) .

  Dem widerspricht die Regelung des § 276 Abs. 2 S 1 SGB V (hier idF durch Art. 3 Nr. 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229) nicht, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist, nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 14) .

  Der erkennende Senat hat daraus seinerzeit gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG (hier anwendbar ebenfalls idF des FPG vom 23.4.2002) von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN) .

  Nach stRspr des BSG (vgl nur BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25 und SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 18) unterliegen die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und spiegelbildlich dazu auch die auf einer Überzahlung beruhenden Erstattungsansprüche einer Krankenkasse der allgemeinen sozialrechtlichen Verjährungsfrist von vier Jahren.

  Für den damit im Zusammenhang stehenden Hilfsanspruch auf Übermittlung von Sozialdaten an den MDK (MD BEV) kann nichts anderes gelten ( BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 26) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage (…so bereits BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12 ff; jetzt auch BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 11 f) .

  Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten immer dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht bewerten kann (vgl Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 18) .

  Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 32 f;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 21) , wenn die Kodierung der Hauptdiagnose (anhand der anderen Angaben nach § 301 SGB V) unschlüssig erschien (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 21) .

  Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 37 ff mwN;… vgl auch Palandt-Grüneberg, aaO, § 242 RdNr 93 ff mwN) :.

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  cc) Die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse steht jedoch nach stRspr (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 10, 16 - "Berliner Fälle", sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 12) unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben (§ 242 BGB) , der über § 69 SGB V (hier § 69 S 3 idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) auch für die Rechtsbeziehungen der Beteiligten gilt.

  Zu den oa "Berliner Fällen" hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass eine Krankenkasse nach Treu und Glauben mit Einwendungen ausgeschlossen sein kann, wenn sie das zu deren Klärung vorgesehene Verfahren nicht rechtzeitig einleitet (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 10, 16).

 
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Beide Senate haben ihre Rechtsprechung in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (…B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 ) und vom 22.11.2012 (B 3 KR 1/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 ) fortgeführt, wobei der 1. Senat nunmehr auf das Überschreiten eines "vollen Geschäftsjahres" abgestellt hat: Fordert ein Krankenhaus nach Ablauf von mehr als einem vollen Geschäftsjahr wegen Unvollständigkeit seiner plausiblen Schlussrechnung von der Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten eine weitere Vergütung, verstößt dies regelmäßig gegen Treu und Glauben (Leitsatz B 1 KR 6/12 R) .

  Der 3. Senat hat im Urteil vom 22.11.2012 (aaO RdNr 17 ff) die gemeinsame Linie beider Senate ausführlich dargestellt und konkretisiert: Danach ist eine Nachberechnung seitens des Krankenhauses in den Grenzen "100 Euro (ab 25.3.2009: 300 Euro) und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes" auch ohne ausdrücklichen Vorbehalt zwar prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar (zB bei offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern), allerdings darf das Vorgehen des Krankenhauses dabei nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen.

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Die Stufenklage ist auch dann zulässig, wenn der Anspruch - wie hier - nicht nur der Höhe, sondern bereits dem Grunde nach ungewiss ist, sofern diese Ungewissheit durch die Tatsachen geklärt werden kann, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist (vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 aaO) .

  Beide Senate haben ihre Rechtsprechung in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 ) und vom 22.11.2012 (…B 3 KR 1/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 ) fortgeführt, wobei der 1. Senat nunmehr auf das Überschreiten eines "vollen Geschäftsjahres" abgestellt hat: Fordert ein Krankenhaus nach Ablauf von mehr als einem vollen Geschäftsjahr wegen Unvollständigkeit seiner plausiblen Schlussrechnung von der Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten eine weitere Vergütung, verstößt dies regelmäßig gegen Treu und Glauben (Leitsatz B 1 KR 6/12 R) .

• BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK im Einzelfall ist die Bezeichnung einer Auffälligkeit erforderlich; die Krankenkasse muss also einen konkreten Anfangsverdacht haben, dass die Abrechnung in einem oder mehreren Punkten nicht zutreffend ist (Fortführung von BSG vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 13).

  Zudem hat der Senat erst kürzlich noch darauf hingewiesen, dass eine Krankenhausbehandlung nicht allein deshalb "auffällig" ist, weil sie sich zeitlich innerhalb der Grenzverweildauer hält (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 vorgesehen, RdNr 23) .

  Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 vorgesehen, RdNr 23) .

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Der erkennende 3. Senat hat eine Rechnungskorrektur durch ein Krankenhaus außerhalb von sechs Wochen nach Erteilung der Schlussrechnung - abgesehen von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern - nach Treu und Glauben immer dann für zulässig erachtet, wenn die Nachforderung über 100 Euro (ab 25.3.2009: 300 Euro) liegt und zudem mindestens 5% des Ausgangsrechnungswertes erreicht (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Ebenso wurde die Durchführung einer Koronarangiographie als "auffällig" angesehen, wenn dies auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 31) .
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 3) ; das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.
• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  aa) Krankenhausträger und KKn sind allgemein durch § 4 Abs. 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet (…vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 20; BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 25) .

  Es hatte sie darin bestärkt, sowohl bei der Abrechnungsprüfung durch den MDK, die eine Datenerhebung durch ihn beim Krankenhaus erfordert, als auch bei der Anwendung der seit 1.4.2007 geltenden sanktionierenden Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V aF von einem einheitlichen Prüfregime auszugehen (…vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R - BSGE 90, 1, 4 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22 f;… BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22;… BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13 ff; BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 16;… BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 11 RdNr 16;… BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 9) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Die ersten Entscheidungen betrafen - bei gesetzlich noch kaum reglementierten Prüfmöglichkeiten der Krankenkassen (vgl. dazu etwa Makoski, KrV 2018 Seite 221 ff.) - die Frage, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang (nach § 276 Abs. 2 S. 1 SGB V) Behandlungsunterlagen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen an den MDK herauszugeben sind (…vgl. dazu etwa BSG, Urteile vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R Rn. 16 ff., vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R Rn. 35…, vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 14 ff. m.w.N., vom 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R Rn. 16 und vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R Rn. 13 ff.).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R

  Auskunfts- bzw. Herausgabeanspruch der Krankenkasse gegenüber einem Augenoptiker …

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 24 ff;… BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f - "Berliner Fälle" sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 12) steht die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.

  Wegen des "Prinzips der Waffengleichheit" ist der Senat zudem davon ausgegangen, dass dies - also die Begrenzung der Befugnis zur nachträglichen Korrektur der Abrechnung - auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkasse gilt (vgl Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 26) .

  Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27 sowie BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN;… vgl auch Grüneberg in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 93 ff mwN) :.

  Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Leistungserbringer - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Abrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben (vgl für den Bereich der Krankenhausabrechnung Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27) .

 
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  Ein Krankenhaus kann gegenüber einem Anspruch der Krankenkasse auf Erstattung ohne Rechtsgrund geleisteter Krankenhausvergütung den Einwand unzulässiger Rechtsausübung nicht allein auf den Zeitablauf stützen (Aufgabe von BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R = SozR 4-2500 § 276 Nr. 2;… BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 11).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 27/12 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Erteilung von Auskünften und Herausgabe von …

  Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 24 ff;… BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f - "Berliner Fälle" sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 12) steht die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.

  Wegen des "Prinzips der Waffengleichheit" ist der Senat zudem davon ausgegangen, dass dies - also die Begrenzung der Befugnis zur nachträglichen Korrektur der Abrechnung - auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkasse gilt (vgl Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 26) .

  Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27 sowie BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN;… vgl auch Grüneberg in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 93 ff mwN) :.

  Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Leistungserbringer - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Abrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben (vgl für den Bereich der Krankenhausabrechnung Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R, SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 27) .

• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Dies kann auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und KKn auftreten, da diese allgemein durch § 4 Abs. 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet sind (…vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 20; BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 25) .
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …

  An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).
• LSG Hamburg, 28.05.2020 - L 1 KR 25/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …

  Die Beklagte lehnte eine Neuabrechnung mit E-Mail vom 16. Dezember 2015 mit der Begründung ab, dass das BSG mit Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R - (…SozR 4-2500 § 276 Nr. 2) entschieden habe, dass Nachforderungen von Krankenhäusern bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen (Nachforderung von mehr als 5 % des Ursprungsbetrages und mindestens 100, 00 bzw. 300, 00 Euro) unabhängig von der Verjährungsfrist nur bis zum Schluss des nächsten Haushaltsjahres möglich seien, und dass dies entsprechend auch umgekehrt bei Rückforderungen der Kostenträger gelte.

  Das von der Beklagten vorgerichtlich in Bezug genommene Urteil des 3. Senats des BSG vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R - finde keine Anwendung.

  Die Beklagte hat daran festgehalten, dass ein Rückforderungsanspruch der Klägerin vor dem Hintergrund der Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R - bereits daran scheitere, dass dieser Anspruch nach vorbehaltloser Erfüllung der Forderung nicht innerhalb des folgenden Haushaltsjahres geltend gemacht worden sei.

  Wenn die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichteten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenze, so müsse das naturgemäß auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkassen gelten - sog. "Prinzip der Waffengleichheit" - (Hinweis auf Urteil des BSG vom 18. Juli.2013 - B 3 KR 22/12 R -).

  Die Rechtsprechung des damals neben dem 1. Senat für das Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit Krankenhäuser betroffen sind und nicht der 6. Senat zuständig ist, noch, heute jedoch nicht mehr zuständigen 3. Senats, wonach die für Nachforderungen der Krankenhäuser angenommenen, bei Überschreitung in der Regel zur Verwirkung führenden Zeitgrenzen (das Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres bzw. Haushalts- oder Geschäftsjahres) ausgehend vom "Prinzip der Waffengleichheit" auch für Erstattungsverlangen der Krankenkassen gölten und auf dessen insbesondere im Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R - (…SozR 4-2500 § 276 Nr. 2) aufgestellte Grundsätze das SG sich maßgeblich bezogen hat, ist vom mittlerweile allein für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 1. Senat ausdrücklich aufgegeben worden (BSG…, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R, a.a.O.; s.a. auch bereits das Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 48/12 R, BSGE 116, 130).

• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Dies kann auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und Krankenkassen auftreten, da diese allgemein durch § 4 Abs. 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet sind (…vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 20; BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 25) .
• SG Mainz, 04.06.2014 - S 3 KR 645/13

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Der vom BSG vertretenen Auffassung, dass noch nicht verjährte Erstattungsforderungen von Krankenkassen gegen Krankenhausträger bestimmten Zeitgrenzen unterliegen (z.B. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R), schließt sich die Kammer ausdrücklich nicht an.

  Dass das BSG für Korrekturmöglichkeiten von Abrechnungen eine abstrakt-generelle Frist bis zum Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres festlegt (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R - Rn. 25) und hiermit sowohl Krankenhäusern als auch Krankenkassen unabhängig von konkreten Umständen des Einzelfalls gesetzlich und/oder vertraglich entstandene Ansprüche abspricht, verletzt jedoch das Gewaltenteilungsprinzip des Grundgesetzes.

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 31/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - keine Hemmung …
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 30/12 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.02.2016 - L 4 KR 388/14
• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …
• LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12

  Vergütungsstreit zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse
• SG Mainz, 11.01.2016 - S 3 KR 349/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Verjährungsfrist für …
• LSG Sachsen-Anhalt, 03.09.2015 - L 6 KR 21/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kennzeichnung der Diagnose als Exklusivum - …
• SG Kassel, 04.05.2016 - S 12 KR 72/16

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
• SG Speyer, 23.01.2017 - S 19 KR 521/16

  Krankenversicherung - Abgabe verordneter Arzneimittel durch eine …
• SG Berlin, 10.05.2019 - S 182 KR 322/19

  Sozialgerichtliches Verfahren - Anfechtungsklage gegen einen die Prognose des …
• SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16

  Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2016 - L 16/1 KR 351/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 03.06.2016 - L 4 KR 116/15
• LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 216/13
• SG Berlin, 25.03.2014 - S 182 KR 2450/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Streit um Krankenhausvergütung - …
• SG Schwerin, 21.01.2015 - S 8 KR 101/10

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationärer …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.05.2016 - L 4 KR 387/14
• SG Hamburg, 16.04.2015 - S 2 KR 23/12

  Anforderungen an die Abrechnung eines stationären Krankenhausaufenthaltes zur …
• SG Reutlingen, 13.11.2019 - S 1 KR 2623/18

  Krankenversicherung - Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf …
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.12.2014 - L 9 KR 324/12

  Vollstationäre Krankenhausbehandlung - DRG-System - geriatrische …
• SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 243/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale - Veranlassung der …
• SG Darmstadt, 28.06.2021 - S 8 KR 629/19

  Krankenhausrecht
• SG Osnabrück, 17.07.2017 - S 13 KR 1906/13

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
• SG Dortmund, 12.07.2017 - S 68 KR 990/16

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung gegenüber dem Krankenhaus
• SG Trier, 09.02.2017 - S 1 KR 116/16

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Prüfung der Krankenhausabrechnung durch …
• SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale …
• SG Berlin, 19.09.2014 - S 89 KR 1936/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung einer intraoperativen …
• SG Hamburg, 14.04.2014 - S 6 KR 159/12
• SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3133/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Geltung des Rückwirkungsverbotes und des …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2018 - L 5 KR 448/17

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• SG Düsseldorf, 29.11.2017 - S 2 KA 405/15

  Auskehrung von Honoraranteilen hinsichtlich Kürzung gegenüber den Mitgliedern …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 01.09.2017 - L 4 KR 117/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2019 - L 4 KR 279/17
• SG Osnabrück, 17.07.2014 - S 13 KR 1906/13

  Krankenversicherung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2019 - L 4 KR 644/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2018 - L 16 KR 314/18
• SG Magdeburg, 31.03.2015 - S 45 KR 426/10

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsstreit - Grundsatz von …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.05.2017 - L 4 KR 111/15