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   BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R   

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BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R (https://dejure.org/2022,21277)
BSG, Entscheidung vom 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R (https://dejure.org/2022,21277)
BSG, Entscheidung vom 18. August 2022 - B 1 KR 38/21 R (https://dejure.org/2022,21277)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Wolters Kluwer

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre Liposuktionen; Anforderungen an eine Versorgung mit Potentialleistungen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre Liposuktionen Anforderungen an eine Versorgung mit Potentialleistungen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie

  • datenbank.nwb.de

Sonstiges

  • Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

    A. B. ./. BIG direkt gesund

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - selbstbeschaffte stationäre Liposuktion

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2023, 227
 
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Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (11)

  • BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2017/2018 diesem Maßstab nicht, wie gerade die Erp-RL Liposuktion belegt, die dazu dient, eine abschließende Beurteilung darüber herbeizuführen, ob und unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion bei Lipödem dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht (vgl auch BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 18) .

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff) .

    Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15 RdNr 30 ff) .

    g) Kann danach bereichsspezifisch der Potentialmaßstab zur Anwendung kommen, gelten die übrigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung uneingeschränkt (vgl dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 43) .

  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Aus § 137c Abs. 3 SGB V ergebe sich auch ab dem 23.7.2015 keine Absenkung der Qualitätsanforderungen auf Methoden mit dem bloßen Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Hinweis auf die Urteile des erkennenden Senats vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R, vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R und vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R) .

    Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (stRspr; näher dazu BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 21 und 33, jeweils mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15 mwN) .

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Aus § 137c Abs. 3 SGB V ergebe sich auch ab dem 23.7.2015 keine Absenkung der Qualitätsanforderungen auf Methoden mit dem bloßen Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Hinweis auf die Urteile des erkennenden Senats vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R, vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R und vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R) .

    Soweit sich aus der Erp-RL Liposuktion im Rahmen des Auswahlverfahrens zunächst - jedenfalls hinsichtlich des vor Inkrafttreten der Erp-RL Liposuktion noch nicht operierten Gebiets - ein Anspruch der Klägerin auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über ihre Teilnahme am Erprobungsverfahren ergeben hat (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 27 ff) , eröffnet dies der Klägerin keinen Kostenerstattungsanspruch.

  • BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Es ist ihm auch nicht verwehrt, aus Gründen der Klarstellung die ohnehin nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) zu beachtende Struktur- und Prozessqualität (vgl dazu BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R ) normativ zu beschreiben oder patientenschützende Vorgaben des Studiendesigns zu übernehmen und den nicht teilnehmenden Krankenhäusern verbindlich vorzugeben.
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik -

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Zudem ist auf Grundlage der vorgelegten Rechnungen zu prüfen, ob diese formell ordnungsgemäß waren und die Klägerin einer wirksamen Zahlungsforderung ausgesetzt war (vgl etwa BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 f; BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 37, RdNr 29 f, 34) .
  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Zudem ist auf Grundlage der vorgelegten Rechnungen zu prüfen, ob diese formell ordnungsgemäß waren und die Klägerin einer wirksamen Zahlungsforderung ausgesetzt war (vgl etwa BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 f; BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 37, RdNr 29 f, 34) .
  • BVerwG, 04.10.2005 - 6 B 63.05

    Vergabe eines Standplatzes auf einem nach § 69 Gewerbeordnung (GewO)

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Das Losverfahren als Entscheidungsmodus begegnet keinen durchgreifenden rechtlichen Bedenken, wenn es ordnungsgemäß durchgeführt wird (vgl BVerwG 4.10.2005 - 6 B 63.05 - GewArch 2006, 81 = juris RdNr 5) .
  • BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

    Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (stRspr; näher dazu BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 21 und 33, jeweils mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15 mwN) .
  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

    (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Der GBA hat rechtsfehlerfrei den Potentialbegriff bestimmt und im Falle der Liposuktion zutreffend angewandt (zur gerichtlichen Kontrolldichte von RL des GBA vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 14 ff) .
  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R
    Aus § 137c Abs. 3 SGB V ergebe sich auch ab dem 23.7.2015 keine Absenkung der Qualitätsanforderungen auf Methoden mit dem bloßen Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Hinweis auf die Urteile des erkennenden Senats vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R, vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R und vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R) .
  • BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

    Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf

  • BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R

    Wann darf ein Krankenhaus innovative Behandlungsalternativen einsetzen?

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris RdNr 14 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris RdNr 17 ff; BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 38/21 R - juris RdNr 15 ff) .
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2022 - L 16 KR 61/21

    Kostenübernahme für stationäre Liposuktionen; Potentialleistungen außerhalb eines

    Das BSG hat in seinen Entscheidungen vom 18. August 2022 bestätigt, dass Versicherte auch nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen grundsätzlich nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs haben, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des GBA für die Erfüllung einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind (B 1 KR 29/21 R; B 1 KR 38/21 R - Terminbericht Nr. 31/22 vom 19. August 2022).

    Voraussetzung für einen Anspruch außerhalb der Teilnahme an einer Erprobungs-RL ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, daher das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung (BSG, aaO, Rn 41; BSG Urteile vom 18. August 2022- B 1 KR 29/21 R, B 1 KR 38/21 R - Terminbericht Nr. 31/22 vom 19. August 2022 ).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2023 - L 5 KR 345/19

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für

    Das Bundessozialgericht hat bestätigt (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R), dass Versicherte auch nach Erlass einer Erprobungs-Richtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen grundsätzlich nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs haben, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des G-BA für die Erfüllung einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 19).

    bbb) Voraussetzung für einen Anspruch außerhalb der Teilnahme an einer Erprobungs-Richtlinie ist zunächst das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R Rn. 17).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    (3.2.2) Voraussetzung für einen Anspruch im Rahmen von § 39 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. i.V.m. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und das Fehlen verfügbarer Standardtherapien (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19; BSG vom 18.08.2022 -B 1 KR 38/21 R Rn. 17).
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