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   BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R   

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https://dejure.org/2016,7296
BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R (https://dejure.org/2016,7296)
BSG, Entscheidung vom 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R (https://dejure.org/2016,7296)
BSG, Entscheidung vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R (https://dejure.org/2016,7296)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5 vom 20.12.1988, § 109 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen - Unterscheidung zu vor- und nachstationärer Behandlung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen nur nach einer Aufnahmeuntersuchung zur Prüfung der Erforderlichkeit an jedem Tag

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen - Unterscheidung zu vor- und nachstationärer Behandlung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen nur nach einer Aufnahmeuntersuchung zur Prüfung der Erforderlichkeit an jedem Tag

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf teilstationäre Krankenhausbehandlung an einzelnen getrennten Tagen nur nach einer Aufnahmeuntersuchung zur Prüfung der Erforderlichkeit an jedem Tag

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 121, 87
  • NZS 2016, 660
 
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Wird zitiert von ... (31)

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im

    f) Ein Anspruch der Klägerin auf IVIG besteht schließlich auch nicht im Rahmen einer teilstationären Krankenhausbehandlung nach §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB V iVm § 137c Abs. 3 SGB V. Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 12, auch für BSGE vorgesehen) .

    Der Zugang zu teilstationärer Krankenhausversorgung erfolgt unter den üblichen Voraussetzungen der Krankenhauspflege (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 13, auch für BSGE vorgesehen) .

    bb) Auch bei teilstationärer Behandlung muss im Übrigen jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 19 ff, auch für BSGE vorgesehen) .

    Der Nachrang gegenüber der ambulanten Versorgung - einschließlich der vor- und nachstationären Behandlung - gilt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch ohne ausdrückliche Erwähnung in § 39 Abs. 1 S 2 SGB V für die teilstationäre Behandlung als im Vergleich zu vollstationärer Krankenhausbehandlung wesensgleiche Teilleistung (BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 14, auch für BSGE vorgesehen) .

  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R

    Krankenhausbehandlung Versicherter nur bei vertragsärztlicher Einweisung?

    Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 12).

    Teilstationäre Krankenhausversorgung unterfällt - als im Vergleich zu vollstationärer Krankenhausbehandlung wesensgleiche Teilleistung - dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs. 1 S 3, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1, § 137c SGB V) und ist durch zugelassene Krankenhäuser (§§ 107 bis 109 SGB V) und zweiseitige Verträge (§ 112 SGB V) sicherzustellen (vgl zur Abgrenzung zu ambulanter, vor- und nachstationärer Behandlung ausführlich BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 13 ff mwN).

    Das Gesetz fordert auch bei teilstationärer Behandlung als Vergütungsvoraussetzung, dass jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl zu teilstationären Leistungen zB BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20; entsprechend auch BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15, alle mwN) .

    a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus - wie hier bei der Klägerin - durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15, alle mwN).

    Dementsprechend hat zB das Krankenhaus, dem ein Versicherter zur vorstationären Behandlung überwiesen wird, die Erforderlichkeit dieser Behandlung - schon im Eigeninteresse - vorab zu prüfen (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22; BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4, RdNr 25 mwN; BSG SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 RdNr 17 mwN).

    Alle arbeitsteilig in die Krankenbehandlung eingebundenen Leistungserbringer sind im Interesse des Patienten, zur Sicherung eines geeigneten Vorgehens und zwecks Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, im Rahmen ihrer professionellen Kompetenz laufend zu prüfen, ob der ursprünglich aufgestellte Therapieplan weiter zu verfolgen ist (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22; entsprechend zu Heilmittelerbringern zB BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 20).

    Der Leistungsanspruch knüpft entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) an die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung an, die das Krankenhaus vor der teilstationären Aufnahme und fortlaufend während der teilstationären Behandlung zu prüfen hat (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22 mwN).

  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R

    Krankenversicherung - (teilstationäre) Krankenbehandlung - kein Anspruch auf

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20 zur teilstationären Krankenhausbehandlung).
  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung -

    Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst ( vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 12; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 25) .

    Auf die Frage, ob es sich bei der teilstationären Krankenhausbehandlung im Verhältnis zur vollstationären Krankenhausbehandlung um eine wesensgleiche Teilleistung handele ( vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 14) oder - wie das LSG meint - um ein Aliud, weil sie einem grundsätzlich anderen Behandlungskonzept folge und in der Regel in gesonderten, räumlich getrennten Abteilungen des Krankenhauses stattfinde, kommt es insofern nicht an.

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 35/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20; BSGE 126, 79 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 30 RdNr 14; alle mwN) .
  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer Aufenthalt - Gabe von

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 20 zur teilstationären Krankenhausbehandlung) .

    a) Die Vergütung für teilstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten ist nach der Gesetzeskonzeption an jene für vollstationäre Behandlung angelehnt (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 16) .

  • LSG Sachsen, 30.05.2017 - L 1 KR 244/16

    Keine Kostenübernahme für stationäre Chemotherapie

    Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem - wie hier nach § 108 Nr. 2 SGB V - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (z.B. BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 8; ebenso zur teilstationären Behandlung BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - juris Rn. 20).

    Auch für eine teilstationäre Behandlung gilt, dass diese erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - juris Rn. 22).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.05.2022 - L 5 KR 729/21
    Ein Vorverfahren ist in einem solchen Fall nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (st. Rspr.; vgl. zur Vergütungsklage des Krankenhausträgers etwa Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R - juris (Rn. 10) m. w. N.; BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - juris (Rn. 7) m. w. N.; vgl. zur Erstattungsklage der Krankenkasse etwa BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R - juris (Rn. 8) m. w. N.).
  • LSG Hamburg, 21.01.2021 - L 1 KR 106/19
    Die Klägerin hat darauf verwiesen, dass diese Entscheidung vor derjenigen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - ergangen sei.

    Im Übrigen ergebe sich für die Kammer aus der Entscheidung des BSG vom 19. April 2016 -B 1 KR 21/15 R - eindeutig, dass die teilstationäre Behandlung als wesensgleiche Teilleistung der vollstationären Behandlung anzusehen sei.

    Die Urteile vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - und 19. Juni 2018 - B 1 KR 26/17 R - schärften die Abgrenzung der teilstationären Krankenhausbehandlung zur ambulanten vertragsärztlichen Behandlung im Hinblick auf das Vergütungs- und das Qualitätsregime.

    Sie hält die angefochtene Entscheidung des SG für richtig und betont erneut, dass die von der Beklagten in Bezug genommene Entscheidung des erkennenden Senats vom 25. Februar 2016 zu einem Zeitpunkt ergangen sei, als die am 19. April 2016 ergangene Entscheidung des BSG - B 1 KR 21/15 R - noch nicht bekannt gewesen sei.

    Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Klägerin und dem SG angeführten Urteilen des BSG vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R - (BSGE 121, 87), und vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 26/17 R - (BSGE 126, 79).

  • LSG Baden-Württemberg, 16.01.2018 - L 11 KR 1930/16

    Krankenversicherung - vollstationäre Krankenhausbehandlung - Untersuchung der

    In Ausnahmefällen ist allerdings auch eine vollstationäre Behandlung nur für einen einzelnen Vollbelegungstag möglich (BSG 19.04.2016, B 1 KR 21/15 R, BSGE 121, 87).
  • BSG, 28.09.2022 - B 1 KR 30/22 B
  • BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 45/17 B

    Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  • BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 44/17 B

    Krankenversicherung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 208/21

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 47/17 B

    Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  • BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 46/17 B

    Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  • SG Rostock, 24.06.2020 - S 17 KR 431/17

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses -

  • BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 48/17 B

    Parallelentscheidung zu BSG - B 1 KR 44/17 - v. 05.03.2018

  • LSG Hamburg, 26.08.2020 - L 1 KR 132/18

    Voraussetzungen des Anspruchs eines Versicherten auf stationäre

  • LSG Hamburg, 23.09.2021 - L 1 KR 17/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - teilstationäre multimodale

  • LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • SG Hamburg, 31.07.2019 - S 9 KR 1014/16
  • SG Detmold, 12.03.2019 - S 5 KR 258/16

    Dialysepflicht begründet nicht zwingend die Notwendigkeit stationärer Behandlung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2022 - L 10 KR 755/21
  • LSG Baden-Württemberg, 20.03.2019 - L 5 KR 2689/17

    Krankenversicherung - Erforderlichkeit einer teilstationären

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.03.2017 - L 16/1 KR 373/15
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2016 - L 16/1 KR 351/14
  • SG Dortmund, 21.07.2021 - S 78 KR 3628/18
  • SG Gelsenkirchen, 19.10.2020 - S 48 KR 1570/16
  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 15.10.2020 - L 6 KR 51/16

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit einer vollstationären

  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 28.05.2020 - L 6 KR 52/16

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung für vollstationäre Behandlung -

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