Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Pflegeversicherung

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 76 SGB 11, § 84 SGB 11, § 85 SGB 11, § 87 SGB 11
  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten im Schiedsverfahren - Untersuchungsgrundsatz - Nachweise zur Plausibilisierung der voraussichtlichen Gestehungskosten - Überzeugungsbildung der ...

 
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  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten im Schiedsverfahren - Untersuchungsgrundsatz - Nachweise zur Plausibilisierung der voraussichtlichen Gestehungskosten - Überzeugungsbildung der ...

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  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten im Schiedsverfahren - Untersuchungsgrundsatz - Nachweise zur Plausibilisierung der voraussichtlichen Gestehungskosten - Überzeugungsbildung der ...

Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  A. u. P. z. B. GmbH ./. Niedersächsische Schiedsstelle für die Pflegeversicherung nach § 76 SGB XI, beigeladen: 1. Pflegekasse bei der AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, vdek / Landesvertretung ...

  Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vergütung - Schiedsverfahren - Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten - Darlegungsanforderungen

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

  Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Zwar ist das LSG dem Vorbringen der Klägerin gefolgt, soweit diese davon ausgegangen ist, dass es an einem Aufklärungshinweis der Schiedsstelle zur Vorlage weiterer Unterlagen fehlte (vgl hierzu BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 43) .

  Geltend gemachte Pflegesätze sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 18 ff;… daran anschließend BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff;… BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… zuletzt BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 27).

  Bereits zuvor hatte der Senat den in § 85 Abs. 3 Satz 2 bis 4 SGB XI enthaltenen Verpflichtungen des Pflegeheims entnommen, dass bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten die Nachweispflicht der Einrichtung im Einzelfall bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen und die Pflegeeinrichtung im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung ihrer betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein kann (vgl BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 26, 39) .

  Diesen kann die Schiedsstelle durch eigene Wertungen und eine Auswahlentscheidung ausfüllen, ohne von vornherein auf diejenigen Unterlagen beschränkt zu sein, die im Zusammenhang mit den Verhandlungen der Vertragspartner iS von § 85 Abs. 3 Satz 3 SGB XI "auf Verlangen einer Vertragspartei" vorzulegen sind (vgl BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 13) .

  Die Möglichkeit zum Erlass von Beweislastentscheidungen ist nicht ausgeschlossen, falls eine der Schiedsparteien den gemachten Auflagen nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt, in der Praxis aber durch den Umstand beschränkt, dass ein Schiedsspruch auch unmittelbare Wirkung für die am Verfahren nicht direkt beteiligten Heimbewohner besitzt (§ 85 Abs. 6 Satz 1 SGB XI) und diese nicht "Opfer" von Beweislastentscheidungen werden dürfen (stRspr; vgl zum SGB XI nur BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41;… BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 29 mwN) .

  Deshalb ist hier der Amtsermittlungsgrundsatz sachnäher als der Beibringungsgrundsatz (…eingehend BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 44;… BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 33 f; zuvor ebenso BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41).

  Dabei werden die Kostenträger auch nach Einleitung des Schiedsverfahrens nicht frei aus ihrer Treuhänderstellung im Verhältnis zu den Versicherten (…vgl nur BSG vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1, juris RdNr 17) und den daraus sich ergebenden Rechtspflichten bei der Überprüfung der von Einrichtungsseite getroffenen Angaben und vorgelegten Unterlagen (BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 39).

• BSG, 26.09.2019 - B 3 P 1/18 R

  Schiedsstellen dürfen keinen pauschalen 4%-Gewinnzuschlag für Pflegeeinrichtungen …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin einen Verstoß insbesondere gegen § 85 Abs. 3 SGB XI. Auf der Grundlage des Urteils des erkennenden Senats vom 26.9.2019 (Verweis auf B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5) habe das LSG zu Unrecht in die Plausibilitätsprüfung bereits eine Angemessenheitsprüfung "integriert".

  Geltend gemachte Pflegesätze sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (…vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 18 ff;… daran anschließend BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff;… BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14; zuletzt BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 27).

  Im Schiedsverfahren über Pflegevergütungen nach dem SGB XI hat sich die Schiedsstelle nach der Rechtsprechung des Senats im Rahmen ihrer Letztverantwortung für die von ihr festzusetzenden Pflegesätze und Entgelte (vgl BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 34: Gesamtverantwortung) grundsätzlich von allen Umständen (selbst) zu überzeugen, die für deren Leistungsgerechtigkeit und Angemessenheit bedeutsam sind (§ 20 Abs. 2 SGB X) .

  Deshalb tritt die Verantwortung der Schiedsstelle für das Ergebnis ihrer Entscheidung nicht deshalb oder in dem Maße zurück, weil oder soweit die Vertragspartner selbst vor Anrufung der Schiedsstelle in einzelnen Fragen Verständigungen erzielt haben; daran hält der Senat fest (vgl BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 34) .

  Deshalb ist hier der Amtsermittlungsgrundsatz sachnäher als der Beibringungsgrundsatz (…eingehend BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 44; BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 33 f;… zuvor ebenso BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41).

• BSG, 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R

  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Die Möglichkeit zum Erlass von Beweislastentscheidungen ist nicht ausgeschlossen, falls eine der Schiedsparteien den gemachten Auflagen nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt, in der Praxis aber durch den Umstand beschränkt, dass ein Schiedsspruch auch unmittelbare Wirkung für die am Verfahren nicht direkt beteiligten Heimbewohner besitzt (§ 85 Abs. 6 Satz 1 SGB XI) und diese nicht "Opfer" von Beweislastentscheidungen werden dürfen (stRspr;… vgl zum SGB XI nur BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41; BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 29 mwN) .

  Deshalb ist hier der Amtsermittlungsgrundsatz sachnäher als der Beibringungsgrundsatz (eingehend BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 44;… BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 33 f;… zuvor ebenso BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41).

  Daher ist das Schiedsverfahren in besonderem Maße von den Mitwirkungspflichten der Beteiligten geprägt, weshalb die Schiedsstelle in Ermangelung eines Verwaltungsunterbaus und im Hinblick auf ihre Stellung und Funktion ihrer Amtsermittlungspflicht regelmäßig genügt, wenn sie solche Angaben und Unterlagen von den Vertragspartnern anfordert, denen sie im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums Bedeutung beimessen möchte oder denen nach der Rechtslage für die Schiedsstellenentscheidung Bedeutung beizumessen ist (BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R - BSGE 122, 248 = SozR 4-3300 § 76 Nr. 1, RdNr 45).

 
• BSG, 19.04.2023 - B 3 P 6/22 R

  Wirksamkeit eines Schiedsspruchs bezüglich der Pflegesätze und Entgelte einer …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Danach sind Pflegesätze dann leistungsgerecht iS von § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI, wenn erstens die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens unter Berücksichtigung einer angemessenen Gewinnchance (vgl hierzu Urteil des Senats vom 19.4.2023 - B 3 P 6/22 R) in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen stehen.

  Bei der Beurteilung der Angemessenheit der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung einer Pflegeeinrichtung gelten grundsätzlich dieselben Maßgaben wie bei der Leistungsgerechtigkeit der Pflegesätze (vgl hierzu im Einzelnen Urteil des Senats vom 19.4.2023 - B 3 P 6/22 R).

  In gleicher Weise wie die Schiedsstelle bei der abschließenden Bewertung von weiteren Ermittlungen absehen kann, wenn sie am Vorbringen einer Pflegeeinrichtung weder selbst Zweifel haben muss noch auf solche substantiiert hingewiesen wird (vgl hierzu näher Urteil des Senats vom 19.4.2023 - B 3 P 6/22 R -) , ist es gerichtlich ebenfalls nicht zu beanstanden, wenn eine Schiedsstelle von einer Einrichtung weitergehende Nachweise gestützt auf Gründe fordert, die nicht als Ermessensfehlgebrauch anzusehen sind, also insbesondere die aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben beachten.

• BSG, 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R

  Überprüfung von Verwaltungsakten in der Pflegeversicherung, Rückwirkung des …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Dabei werden die Kostenträger auch nach Einleitung des Schiedsverfahrens nicht frei aus ihrer Treuhänderstellung im Verhältnis zu den Versicherten (vgl nur BSG vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1, juris RdNr 17) und den daraus sich ergebenden Rechtspflichten bei der Überprüfung der von Einrichtungsseite getroffenen Angaben und vorgelegten Unterlagen (…BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 39).
• BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Geltend gemachte Pflegesätze sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (…vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 18 ff;… daran anschließend BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff; BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… zuletzt BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 27).
• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsfestsetzung für Leistungen eines …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Unter Berücksichtigung des Rechtsgedankens des § 131 Abs. 3 SGG kann sich in den vorliegenden Konstellationen eine Beschwer durch die Entscheidung des LSG daraus ergeben, dass die vom LSG in dem rechtskraftfähigen Inhalt der Entscheidung zugrunde gelegte, der Schiedsstelle vorgegebene Rechtsauffassung nicht mit derjenigen übereinstimmt, die von der Klägerin vertreten wird (vgl etwa BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 17 f;… BSG vom 28.1.2021 - B 8 SO 6/19 R - BSGE 131, 240 = SozR 4-3500 § 77 Nr. 4, RdNr 10;… Keller in Meyer-Ladwig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, Vor § 143 RdNr 6) .
• BSG, 28.01.2021 - B 8 SO 6/19 R

  Rechtmäßigkeit der Festsetzung der gesondert berechenbaren Investitionskosten in …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Unter Berücksichtigung des Rechtsgedankens des § 131 Abs. 3 SGG kann sich in den vorliegenden Konstellationen eine Beschwer durch die Entscheidung des LSG daraus ergeben, dass die vom LSG in dem rechtskraftfähigen Inhalt der Entscheidung zugrunde gelegte, der Schiedsstelle vorgegebene Rechtsauffassung nicht mit derjenigen übereinstimmt, die von der Klägerin vertreten wird (…vgl etwa BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 17 f; BSG vom 28.1.2021 - B 8 SO 6/19 R - BSGE 131, 240 = SozR 4-3500 § 77 Nr. 4, RdNr 10;… Keller in Meyer-Ladwig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, Vor § 143 RdNr 6) .
• BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R

  Der Schiedsspruch einer Schiedsperson zur Vergütung von Leistungen der häuslichen …

  Auszug aus BSG, 19.04.2023 - B 3 P 2/22 R

  Geltend gemachte Pflegesätze sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (…vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 18 ff; daran anschließend BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff;… BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… zuletzt BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 27).

• VG München, 21.06.2023 - M 18 K 22.3190

  Überprüfung einer Entscheidung der Schiedsstelle, eingeschränkte …

  Ebenso liegt dem - von dem Beklagten in Bezug genommenen - Verfahren vor dem Bundessozialgericht (Az. B 3 P 2/22 R) die Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 25. März 2021 (Az. L 12/15 P 51/19 KL - juris) zu Grunde, mit der der Schiedsbeschluss im Ganzen aufgehoben wurde, obwohl der Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens auf einzelne Entgeltpunkte beschränkt war.
• VG München, 21.06.2023 - M 18 K 22.3408

  Überprüfung einer Entscheidung der Schiedsstelle, Isolierte Anfechtungsklage, …

  Ebenso liegt dem - von dem Beklagten in Bezug genommenen - Verfahren vor dem Bundessozialgericht (Az. B 3 P 2/22 R) die Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 25. März 2021 (Az. L 12/15 P 51/19 KL - juris) zu Grunde, mit der der Schiedsbeschluss im Ganzen aufgehoben wurde, obwohl der Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens auf einzelne Entgeltpunkte beschränkt war.
• VG München, 17.05.2023 - M 18 K 18.914

  Überprüfung eines Beschlusses der Jugendhilfe-Schiedsstelle zur …

  Ebenso liegt dem Verfahren vor dem Bundessozialgericht (Az. B 3 P 2/22 R) die Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 25. März 2021 (Az. L 12/15 P 51/19 KL - juris) zu Grunde, mit der der Schiedsbeschluss im Ganzen aufgehoben wurde, obwohl der Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens auf einzelne Entgeltpunkte beschränkt war.