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  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit einer Quotierung der für laboranalytische Untersuchungen gezahlten Kostenerstattungen sowie der Pauschalkosten eines Medizinischen Versorgungszentrums; Ermächtigung des Bewertungsausschusses

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  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit einer Quotierung der für laboranalytische Untersuchungen gezahlten Kostenerstattungen sowie der Pauschalkosten eines Medizinischen Versorgungszentrums; Ermächtigung des Bewertungsausschusses

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Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Angelegenheiten der Vertragsärzte

Wird zitiert von ... (14)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Begrenzung des Gestaltungsspielraums des …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

  Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs. 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren (…siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 36 f) .

  Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 31) , Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

  Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26 RdNr 37;… BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 17) , sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (…BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 19) .

  Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

  Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (…BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr. 2, RdNr 37; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 27) .

  Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem BewA lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen hat (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 27) , während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist.

  Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 61) .

  Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 37 ff) .

• BSG, 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R

  Laborärzte - keine Verletzung in ihren Rechten durch Neuregelung der Vergütung …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  (b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den BewA, sondern durch die Partner der BMV erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die BMV-Partner siehe schon BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13) , steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA ebenfalls nicht entgegen.

  Darauf beruhte die Annahme, dass dem BewA eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 30) .

  Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 ff; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN) .

  Die Laborreform beruhte, wie der Senat in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 29) dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des Punktwertes der einzelnen KÄV im jeweiligen Quartal abhing.

• BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

  Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 22) .

  Art und Umfang der Leistungen, wie sie im EBM-Ä festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des EBM-Ä abgewichen wird (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 RdNr 38 unter Hinweis auf BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 22;… BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr. 1 S 5) .

 
• BSG, 23.05.2007 - B 6 KA 91/06 B

  Honorarverteilung in der vertragsärztlichen Versorgung, Quotierung von …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Die Quotierung stehe auch im Widerspruch zur bisherigen Rechtsprechung des BSG, wonach Pauschalerstattungen einer Quotierung nicht zugänglich seien (Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B) .

  Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des Senats vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) stützen, in dem der Senat eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von Pauschalerstattungen für unzulässig erklärende Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach Nr. 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum EBM-Ä" (jetzt Nr. 40100 EBM-Ä) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten DM-Betrag.

• BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zulässigkeit von Abstaffelungsregelungen …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 ff;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN) .
• BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 30/07 R

  Honorarverteilungsmaßstab - kein Vergütungsausschluss für erbrachte oder …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe BSG SozR 4-2500 § 121 Nr. 2 RdNr 27 mwN) .
• BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R

  Vertragsarzt - Vergütung von Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 4) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (…aaO RdNr 24) .
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 31 - 33) .
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R

  Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - …

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 ff;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN) .
• BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 27/93

  Vergütungsfähigkeit - Leistungen

  Auszug aus BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 33/14 R

  Art und Umfang der Leistungen, wie sie im EBM-Ä festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des EBM-Ä abgewichen wird (…BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 RdNr 38 unter Hinweis auf BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr. 1 S 5) .
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R

  Praxisbudgets der Kassenärztlichen Vereinigung, Gestaltungsfreiheit bei der …
• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R

  Eigenständige Klärung von Vorfragen mit Auswirkungen auf die vertragsärztliche …
• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Vergütung …
• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 31/09 R

  Rechtsweg bei Streitverfahren von Trägerorganisationen des Gemeinsamen …

• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R

  Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog …

  Die Aussage in der Entscheidung des Senats vom 19.8.2015 - B 6 KA 33/14 R -, nach der die Vergütung freier Leistungen ohne eine Quotierung zur Folge habe, dass die entsprechenden Mittel nicht mehr für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen zur Verfügung stünden, sei eine reine Hypothese.

  Sie bezieht sich zur Begründung auf das Urteil des SG und ergänzend auf Urteile des Senats vom 19.8.2015 (B 6 KA 33/14 R und B 6 KA 34/14 R) die die Frage der Quotierung von Laborleistungen zum Gegenstand haben.

• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - Zulässigkeit der Quotierung sog …

  Insofern steht das Ziel der Kalkulationssicherheit in einem Spannungsverhältnis zu der Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 33/14 R - Juris RdNr 56) .
• LSG Baden-Württemberg, 16.03.2016 - L 5 KA 666/13
  Das BSG habe in einem Urteil vom 19.08.2015 (B 6 KA 33/14 R, in juris) ausgeführt, dass die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden könnten: Sie könnten in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert oder als gesonderter Zuschlag oder als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden.

  Das BSG hat hierzu im Urteil vom 19.08.2015 (B 6 KA 33/14 R, in juris, RdNr. 31 ff.) ausgeführt, dass nunmehr durch den BewA ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren sei.

 
• LSG Hessen, 18.11.2015 - L 4 KA 27/12

  Quotierte Vergütung von ärztlichen Vorwegleistungen

  Nach der jüngeren BSG-Rechtsprechung war der BewA in seiner Funktion als vom Gesetzgeber zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium jedenfalls für die Zeit von Anfang des Jahres 2009 bis Ende 2011 berechtigt, die Normgeber auf regionaler Ebene dazu zu ermächtigten, auf etwaige Unterdeckungen im Laborbereich mit steuernden Maßnahmen zu reagieren; dies schließt auch eine Quotierung der Sachkosterstattungen ein (vgl. BSG, Urteil vom 19. August 2015, B 6 KA 33/14 R, zitiert nach Terminsbericht Nr. 37/15 Nr. 3).
• LSG Baden-Württemberg, 25.10.2017 - L 5 KA 1251/14

  Vertragsärztliche Versorgung - Bereinigung des Regelleistungsvolumens (RLV) in …

  Die Befugnis des BewA zur Festlegung des Berechnungsverfahrens der RLV-Bereinigung folgt aus der ihm nach Maßgabe des § 87b Abs. 4 SGB V rechtlich unbedenklich übertragenen Befugnis, das Verfahren der RLV-Berechnung allgemein festzulegen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30.11.2016, - B 6 KA 4/16 R -, in juris Rdnr. 15 f., Urteil vom 19.08.2015, - B 6 KA 33/14 R -, in juris Rdnr. 15 m. w. N.; zur Befugnis des BewA zur Festlegung des Verfahrens der RLV-Bereinigung auch Klöck/Klein, NZS 2012, 87, 89).
• LSG Hamburg, 19.08.2015 - L 5 KA 62/13

  Quotierte Vergütung von Kostenerstattungen

  IV.) Sämtliche vorstehenden Ausführungen gelten entsprechend für die Quotierung der Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM (hierzu auch ausdrücklich BSG, Urteil vom 19. August 2015 - B 6 KA 33/14 R, s. Terminbericht Nr. 37/15 vom 20. August 2015).
• LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 665/13
  Das BSG hat hierzu im Urteil vom 19.08.2015 (B 6 KA 33/14 R, in juris, RdNr. 31 ff.) ausgeführt, dass nunmehr durch den BewA ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren sei.
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.11.2021 - L 7 KA 27/16

  Psychotherapeuten - zeitbezogenen Kapazitätsgrenze - Mengensteuerung - Quotierung …

  Das Bundessozialgericht habe ausgeführt, dass Leistungen mit einer zugesagten Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelmäßig nur außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet werden könnten (Hinweis auf B 6 KA 33/14 R Rdnr. 30).
• LSG Schleswig-Holstein, 28.03.2023 - L 4 KA 1/19

  Vertragsärztliche Vergütung - Honorarverteilung - mengensteuernde Maßnahmen - …

  Allerdings kann bei begrenzten Gesamtvergütungen eine derartige Sicherheit regelmäßig auch nur im Rahmen des zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens gewährleistet werden (vgl hierzu BSG, Urteil vom 19. August 2015 - B 6 KA 33/14 R - juris Rn 56).
• SG Marburg, 01.10.2019 - S 12 KA 833/16
  Mit mehreren Urteilen vom 19.08.2015 - u.a. B 6 KA 33/14 R - habe das Bundesozialgericht seine Rechtsprechung fortgeführt und die Quotierung erneut als rechtmäßig bestätigt.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 25/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 34/16
• SG München, 09.10.2019 - S 38 KA 489/17

  Quotierung von Laborleistungen bei Vertragszahnärzten
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 74/13