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   BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R   

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https://dejure.org/2019,39104
BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R (https://dejure.org/2019,39104)
BSG, Entscheidung vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R (https://dejure.org/2019,39104)
BSG, Entscheidung vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R (https://dejure.org/2019,39104)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5, § 1 Abs 7 S 5 FPVBG 2012
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation - Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung - Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    DAK-Gesundheit ./. Universitätsklinikum Münster

    Krankenversicherung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2020, 470
 
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Wird zitiert von ... (7)

  • BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R

    Setzt die Beurlaubung eines Versicherten von einer stationären Behandlung die

    aa) Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - korrespondierend mit dem Leistungsanspruch der Versicherten - nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr; vgl zuletzt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 17 ff mwN) .

    Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs. 1 Satz 2 sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V und dazu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 18 mwN).

    Denn nur die geringere Vergütung ist wirtschaftlich (vgl zuletzt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24 mwN) .

    Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl zuletzt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN) .

    Etwas anderes ergibt sich jedenfalls für den vorliegend maßgeblichen Abrechnungszeitraum nicht aus der mit Art. 9 Nr. 6 Buchst c des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes ( vom 11.12.2018, BGBl I 2394) eingefügten Regelung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 23) .

    cc) Entgegen der Meinung des LSG waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 25 mwN; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 17 ff mwN) erfüllt.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 08.07.2020 - L 10 KR 276/19
    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R -, juris, Rn 17ff., 26) (b).

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn 21; Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - juris, Rn 17 ff.).

    Die Einfügung des Satzes 3 in § 8 Abs. 5 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz - PpSG) (BGBl 2018, 2394), wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist, entfaltet keine Rückwirkung (BSG, Urteil vom 19.11.2019, - B 1 KR 6/19 R -, juris, Rn 23).

  • SG Marburg, 31.07.2020 - S 14 KR 154/19
    Aufgrund der nach B 1 KR 6/19 R zwingend angezeigten, hier aber von der Klägerin trotz Existenz der Beurlaubungsmöglichkeit als gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeit unterlassenen Prüfung einer wirtschaftlicheren Beurlaubung der Versicherten, hätte sie hier nur eine Abrechnung für beide Aufenthaltszeiträume stellen dürfen.

    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl. BSG, Urt. v. 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 , juris Rdnr. 17 ff.).

  • LSG Hamburg, 21.01.2021 - L 1 KR 106/19
    Ein derartiger Anspruch erfordert die Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten (st. Rspr., s. nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 2 und 3/15 R, BSGE 118, 155, bzw. KHE 2015/15, vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 52, sowie vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, juris), was jedoch nicht der Fall ist, wenn statt der erbrachten, aber nicht erforderlichen vollstationären Behandlung eine teilstationäre Krankenhausbehandlung in Betracht käme; denn hier geht es gerade nicht um zwei gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsvarianten, von denen lediglich die eine kostengünstiger ist.
  • BSG, 05.02.2020 - B 1 KR 61/19 B

    Kodierung einer Operation nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele ( BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - juris RdNr 26 mwN, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 25.06.2020 - L 7 AS 7/20
    Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R - juris RdNr. 9).
  • LSG Hamburg, 26.08.2020 - L 1 KR 132/18
    Unabhängig davon, dass dies vorliegend schon daran scheitert, dass eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen wäre, erfordert ein derartiger Anspruch die Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten (st. Rspr., s. nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 2 und 3/15 R, BSGE 118, 155, bzw. KHE 2015/15, vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 52, sowie vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, juris), was jedoch nicht der Fall ist, wenn statt der erbrachten, aber nicht erforderlichen vollstationären Behandlung eine teilstationäre Krankenhausbehandlung in Betracht käme; denn hier geht es gerade nicht um zwei gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsvarianten, von denen lediglich die eine kostengünstiger ist.
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