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   BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R   

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BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R (https://dejure.org/2017,48842)
BSG, Entscheidung vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R (https://dejure.org/2017,48842)
BSG, Entscheidung vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R (https://dejure.org/2017,48842)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • IWW
  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung im Jahr 2013 - kein Vergütungsanspruch, wenn Methode (hier: Implantation von endobronchialen Nitinolspiralen) nicht dem Qualitätsgebot entspricht - kein Zahlungsanspruch auf Grundlage einer Preisregelung in einer ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 18 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung im Jahr 2013 - kein Vergütungsanspruch, wenn Methode (hier: Implantation von endobronchialen Nitinolspiralen) nicht dem Qualitätsgebot entspricht - kein Zahlungsanspruch auf Grundlage einer Preisregelung in einer ...

  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Vergütungsanspruch für die Implantation von endobronchialen Nitionolspiralen - Coils für einen an einem homogenen Lungenemphysem und COPD (Stadium IV) leidenden Versicherten

  • medcontroller.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Vergütungsanspruch für die Implantation von endobronchialen Nitionolspiralen - Coils für einen an einem homogenen Lungenemphysem und COPD (Stadium IV) leidenden Versicherten

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

Sonstiges

  • Jurion (Literaturhinweis: Entscheidungsbesprechung)

    Kurznachricht zu "Krankenversicherungsrecht" von Direktor SG Dr. Carsten Schütz, original erschienen in: NZS 2019, 181 - 188.

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 181
 
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Wird zitiert von ... (26)

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 22) .

    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr; vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14) .

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 22) .

    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr, vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14) .

  • SG Neuruppin, 02.03.2020 - S 20 KR 223/18
    Im Übrigen begründe eine NUB-Vereinbarung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( Verweis auf Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 24ff ) ohnehin keinen Vergütungsanspruch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen.

    Die Klage, über die die Kammer gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes ( SGG ) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen und - entgegen der Auffassung der Klägerin und trotz des anhängigen bundesverfassungsgerichtlichen Verfassungsbeschwerdeverfahrens ( 1 BvR 562/18 ) - angesichts der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19. Dezember 2017 ( B 1 KR 17/17 R ) auch keine besonderen rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten zuvor mit Verfügung vom 28. Januar 2020 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht - ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung - weder zur Darstellung seiner Rechtsansicht ( vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN ) noch zu einem umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R, RdNr 23 ), hat keinen Erfolg.

    Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 3.087,60 Euro hatte; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit ( vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 9 mwN ).

    Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch aber dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten die Aufrechnung erklärte ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 10 mwN ).

    Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar ( vgl zur Aufrechnung Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 10 mwN ).

    Beachtlich ist ferner gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG iVm § 7 Abs. 1 S 1 Nr. 6 KHEntgG die zwischen der Klägerin ( als Vertragspartei nach § 18 Abs. 2 KHG iVm § 6 Abs. 2 S 1 KHEntgG sowie § 11 Abs. 1 S 1 KHEntgG ) und ua dem Verband der Ersatzkassen e. V. ( als Arbeitsgemeinschaft nach § 18 Abs. 2 Nr. 2 KHG iVm § 6 Abs. 2 S 1 KHEntG sowie § 11 Abs. 1 S 1 KHEntgG ), dem auch die Beklagte angehört, geschlossene "Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) gemäß § 6 Abs. 2 S 6 KHEntgG ( im Folgenden: NUB-Vereinbarung; zur Verbindlichkeit solcher Vereinbarungen für am Vertragsschluss nicht Beteiligte Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 12 mwN ).

    b) Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie - anders als hier - im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 mwN ).

    Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots ( § 2 Abs. 1 S 3 SGB V ) und aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots ( § 12 Abs. 1 SGB V ) allerdings keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen, insbesondere auf Krankenbehandlung ( § 27 Abs. 1 SGB V ) einschließlich Krankenhausbehandlung ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 mwN ).

    Die Leistungen der zur Versorgung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhäuser müssen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar zu sein ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 aE mwzN ).

    Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 14 mwN ).

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 14 mwN ).

    Die sich aus dem Qualitätsgebot ( § 2 Abs. 1 S 3 SGB V ) ergebenden, zuvor aufgezeigten zwingenden Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit der zu erbringenden Leistungen der Krankenhäuser werden nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer nach eigener Prüfung auch insoweit anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, weder durch § 137c SGB V ( vgl zu den Einzelheiten ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 20 ff mwN ) noch durch § 6 Abs. 2 KHEntgG ( vgl auch hier zu den Einzelheiten ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 24 ff mwN ) außer Kraft gesetzt oder auch nur abgeschwächt.

    Das Bestehen einer auf Indizien gestützten, nicht ganz fernliegenden Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die angewandte Methode ist nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 32 mwN ).

    Das hat das Bundessozialgericht, dem die Kammer auch insoweit folgt, weil es diese Auffassung für überzeugend hält, für Arzneimittel - vom Bundesverfassungsgericht bestätigt - entschieden und der Gesetzgeber ist dem ebenfalls gefolgt ( vgl zu § 2 Abs. 1a SGB V Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 32 ua mit Hinweis auf Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 30. Juni 2008 - 1 BvR 1665/07 umwN ).

  • BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

    Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

    § 137c SGB V in der hier noch maßgeblichen, ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung (Art. 1 Nr. 112 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl zB BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 mwN) normiert lediglich einen Verbotsvorbehalt und steht dem nicht entgegen (vgl BSG Urteil vom 28.7.2008 - B 1 KR 5/08 R - BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 51 ff; zuletzt BSG Urteil vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - juris RdNr 13) .
  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche

    Das SG hat die (den Beteiligten auch geläufigen) Rechtsgrundlagen und Voraussetzungen für die Vergütung der (voll-)stationären Krankenhausbehandlungen gesetzlich Versicherter zutreffend dargelegt (vgl. nur etwa BSG, Urteil vom 19.12.2017, - B 1 KR 17/17 R - in juris Rdnr. 12, 13; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 11.12.2018, - L 11 KR 206/18 -, in juris Rdnr. 25 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 17.05.2000, - B 3 KR 33/99 R -, in juris; Senatsurteil vom 31.01.2018, - L 5 KR 2399/16 -, in juris Rdnr. 32).
  • LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - neue Behandlungsmethode - Nutzen

    Aus § 137c Abs. 1 S 1 SGB V idF vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) folgt, dass Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen sind (Abweichung von BSG 17.12.2017, B 1 KR 17/17 R).

    Die streitgegenständliche Frage sei abschließend durch das Bundessozialgericht (BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R) entschieden.

    Erst recht kann dann eine bloße Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 KHEntgG keinen abgesicherten Vergütungsanspruch begründen (vgl BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1; Clemens, KrV 2018, 1,6).

    Die Auffassung des BSG, dass die Regelungen in § 137c SGB V nur (nicht bloß: auch) Raum für den GBA schaffen, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1), wird vom Senat nicht geteilt.

    Ansonsten könnte die Vergütung der Leistung im Nachhinein stets mit der Begründung gestrichen werden, der Nutzen der Methode sei noch nicht voll belegt (abgesehen von den Ausnahmefällen einer Leistungserbringung nach § 2 Abs. 1a SGB V; so aber ausdrücklich BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R).

    Die Revision wird wegen Abweichung vom Urteil des BSG vom 17.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.01.2020 - L 16 KR 667/14
    Ob dies der Fall ist, ist nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen, sodass allein wissenschaftliche Maßstäbe zur Beurteilung des möglichen Behandlungserfolgs heranzuziehen und maßgeblich sind, wie sie sich z.B. in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und auch in § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V niederschlagen (BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R -, BSGE 125, 76-91, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, Rn. 32).

    Bei dieser Sachlage ist auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass es Ziel der grundrechtsorientierten Auslegung ist, die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (BSG, Urteil vom 19.12.2017, a.a.O), kein anderes Ergebnis gerechtfertigt.

  • SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer neuen Behandlungsmethode -

    Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, sind nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen (Anschluss an LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 206/18, Abweichung von BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R).

    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr; vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14).

    Die Auffassung des BSG, dass die Regelungen in § 137c SGB V nur (nicht bloß: auch) Raum für den GBA schaffen, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1), wird vom Senat nicht geteilt.

    Ansonsten könnte die Vergütung der Leistung im Nachhinein stets mit der Begründung gestrichen werden, der Nutzen der Methode sei noch nicht voll belegt (abgesehen von den Ausnahmefällen einer Leistungserbringung nach § 2 Abs. 1a SGB V; so aber ausdrücklich BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R).

  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 2695/16

    Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - Liposuktion (hier: in einem

    § 137c SGB V setzt die Geltung des Qualitätsvorbehaltes des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V jedoch nicht außer Kraft (BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R; BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, alle juris).
  • SG Aachen, 20.02.2018 - S 13 KR 349/16
    Die Beklagte verweist auf das Urteil des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) zum Lungenreduktionsverfahren mittels Coils und meint, diese Entscheidung sei auf das Lungenvolumenreduktionsverfahren mit Ventilen übertragbar.

    Aus der - bisher noch nicht im Volltext vorliegenden - Entscheidung des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) ergibt sich nichts anderes.

  • LSG Hessen, 30.04.2020 - L 8 KR 511/16
  • SG Kassel, 14.02.2018 - S 12 KR 171/17

    Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  • SG Karlsruhe, 11.10.2019 - S 9 KR 795/18

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging

  • LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • LSG Baden-Württemberg, 17.07.2019 - L 5 KR 447/17

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme für Mammaaugmentation mit

  • SG Fulda, 14.02.2019 - S 4 KR 77/15
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte

  • SG Aachen, 16.08.2018 - S 15 KR 348/16
  • SG Aachen, 20.02.2018 - S 13 KR 344/16

    Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der

  • SG Aachen, 05.11.2019 - S 14 KR 297/19
  • SG Aachen, 24.04.2018 - S 13 KR 83/17

    Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus auf Erstattung gezahlter Vergütung

  • LSG Sachsen, 30.10.2019 - L 1 KR 197/15
  • LSG Sachsen, 25.09.2019 - L 1 KR 234/15
  • SG Hamburg, 01.07.2019 - S 46 KR 426/13
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2019 - L 11 KA 36/17

    Kein Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von

  • LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 22/16
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