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   BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R   

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https://dejure.org/2017,48843
BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R (https://dejure.org/2017,48843)
BSG, Entscheidung vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R (https://dejure.org/2017,48843)
BSG, Entscheidung vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R (https://dejure.org/2017,48843)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 276 Abs 1 S 1 SGB 5, § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB 5 vom 13.06.1994, § 276 Abs 2 S 2 SGB 5 vom 10.12.2015
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung - Erfordernis der wochenbezogenen Dokumentation - sozialgerichtliches Verfahren - Vorlage von bedeutsamen Behandlungsunterlagen zu Beweiszwecken ohne ...

     
  • Wolters Kluwer

    Krankenversicherung; Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Recht eines Beteiligten auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen; Verletzung rechtlichen Gehörs

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung - Erfordernis der wochenbezogenen Dokumentation - sozialgerichtliches Verfahren - Vorlage von bedeutsamen Behandlungsunterlagen zu Beweiszwecken ohne ...

  • ra.de
  • degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Krankenversicherung; Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Recht eines Beteiligten auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen; Verletzung rechtlichen Gehörs

  • rechtsportal.de

    GG Art. 103 Abs. 1 ; SGG § 128 Abs. 2 ; SGG § 62
    Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • raheinemann.de (Kurzinformation)

    Bei unzureichender Dokumentation kein Anspruch auf höhere Vergütung wegen geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung

  • medizinrecht-ra-mohr.de (Kurzinformation)

    Einblick in die Behandlungsunterlagen durch gesetzliche Krankenkassen, Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG B44B), Dokumentation, OPS-Kode 8-550, konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse, konkrete Beschreibung der eigenständigen ...

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 70 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen/Geriatrische frührehabilitative Komplexleistung

Besprechungen u.ä.

  • krahnert-medizinrecht.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung/Presseberichte)

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 125, 91
 
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Wird zitiert von ... (65)Neu Zitiert selbst (25)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Dieser andere Vergütungsanspruch erlosch dadurch (§ 389 BGB) , dass die Beklagte wirksam nach §§ 387 f BGB mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten die Aufrechnung erklärte (zur Anwendung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr) .

    a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 59 RdNr 26; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13 mwN) .

    Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPVen) und von der InEK GmbH zertifizierte Groupierungsprogramme (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2009) konkretisiert (…wegen der weiteren, auch gerade das Jahr 2009 betreffenden Einzelheiten vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 13 f; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff;… s ferner zur InEK GmbH BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 13) .

    Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

    Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der hierzu vereinbarten Anwendungsregeln sind gleichwohl wegen ihrer Funktion, die zahlreichen Behandlungsfälle routinemäßig abzuwickeln, im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr;… vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 15;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18) .

  • BVerfG, 15.12.1983 - 1 BvR 209/83

    Volkszählung

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    cc) Auch das Grundrecht Versicherter auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 iVm Art. 1 Abs. 1 GG; grundlegend dazu BVerfGE 65, 1) steht dem Gebot nicht entgegen, im Abrechnungsstreit bei gerichtlicher Ermittlung des tatsächlichen Geschehens das rechtliche Gehör der KK zu wahren.

    Grundsätzlich muss der Einzelne Einschränkungen seines Rechts auf informationelle Selbstbestimmung im überwiegenden Allgemeininteresse hinnehmen (BVerfGE 65, 1, 43 f) .

  • BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R

    Krankenversicherung - elektronische Gesundheitskarte - Ausgestaltung und …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    SGB I, SGB X und SGB V regeln den Schutz von Sozialdaten grundsätzlich gleichrangig vorbehaltlich ausdrücklich davon abweichender spezialgesetzlicher Kollisionsregeln (vgl BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr. 1, RdNr 15) .

    Die Vorschriften des BDSG sind dagegen nur nachrangig und subsidiär heranzuziehen, soweit das SGB nicht hierauf verweist (vgl BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr. 1, RdNr 15 f) .

     
  • BVerfG, 27.10.1999 - 1 BvR 385/90

    Akteneinsichtsrecht

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Zu Tatsachen und Beweismitteln, die das Gericht von Amts wegen in den Prozess einführt und die es bei seiner Entscheidung berücksichtigen will, hat es die Beteiligten zu hören (vgl BVerfGE 70, 180, 189; BVerfGE 101, 106, 129) .

    Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten findet mit der Ausgestaltung der Einschränkungen des Akteneinsichtsrechts im SGG im Widerstreit mit dem Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1 GG) zur Ermöglichung effektiven Rechtsschutzes (vgl BVerfGE 81, 123, 129) einen verhältnismäßigen Ausgleich iS einer gerechtfertigten Einschränkung des rechtlichen Gehörs durch sachliche Gründe (vgl BVerfGE 101, 106, 129 = Juris RdNr 91; allgemein zur Einschränkbarkeit des Gehörs vgl BVerfGE 81, 123, 129; BVerwG Beschluss vom 21.1.2014 - 6 B 43/13 - NVwZ 2014, 790, 792 f) .

  • BVerfG, 29.11.1989 - 1 BvR 1011/88

    Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch Information nur eines von …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten findet mit der Ausgestaltung der Einschränkungen des Akteneinsichtsrechts im SGG im Widerstreit mit dem Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1 GG) zur Ermöglichung effektiven Rechtsschutzes (vgl BVerfGE 81, 123, 129) einen verhältnismäßigen Ausgleich iS einer gerechtfertigten Einschränkung des rechtlichen Gehörs durch sachliche Gründe (vgl BVerfGE 101, 106, 129 = Juris RdNr 91; allgemein zur Einschränkbarkeit des Gehörs vgl BVerfGE 81, 123, 129; BVerwG Beschluss vom 21.1.2014 - 6 B 43/13 - NVwZ 2014, 790, 792 f) .
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Es muss nach rechtlichem Hinweis (vgl dazu BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 25) nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zur Versagung des Vergütungsanspruchs führen, wenn - wie regelmäßig - dessen Anspruchsvoraussetzungen dem Grunde oder der Höhe nach im Streit sind (…vgl zur objektiven Beweislast BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18 mwN) .
  • BVerfG, 18.02.2003 - 2 BvR 369/01

    Zur Beschlagnahme der Kundenkartei eines Kreditinstituts bei externem …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Der subjektiv-rechtliche Gehalt des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung ist für die Reichweite des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Vergütungsrechtsstreit zwischen KK und Krankenhaus als objektiv-rechtliche Dimension maßgeblich, auch wenn Versicherte nicht Beteiligte sind (vgl auch BVerfGK 1, 45, 48 wonach von strafprozessualen Maßnahmen betroffene Banken nicht in Prozessstandschaft das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Bankkunden geltend machen können) .
  • BVerfG, 08.09.2017 - 1 BvR 1657/17

    Nichtannahmebeschluss: § 5 Abs 2 BÄO iVm § 3 Abs 1 S 1 Nr 2 BÄO als hinreichende, …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Zugleich sichert sie mit der stationären Versorgung den Schutz der Gesundheit der GKV-Versicherten als einem wesentlichen Beitrag zur Volksgesundheit, einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut (vgl nur BVerfG Beschluss vom 8.9.2017 - 1 BvR 1657/17 - Juris RdNr 13 mwN = GesR 2017, 739, 740).
  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Es muss nach rechtlichem Hinweis (…vgl dazu BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 25) nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zur Versagung des Vergütungsanspruchs führen, wenn - wie regelmäßig - dessen Anspruchsvoraussetzungen dem Grunde oder der Höhe nach im Streit sind (vgl zur objektiven Beweislast BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18 mwN) .
  • LSG Baden-Württemberg, 11.04.2014 - L 4 KR 3980/12

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - unvermeidbare …

    Auszug aus BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R
    Die Aufgabenzuweisung an den MDK im Allgemeinen und durch § 276 Abs. 2 SGB V im Besonderen schließt die KKn nicht prozessual von der Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus (so aber LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.4.2014 - L 4 KR 3980/12 - Juris RdNr 38 = KHE 2014/30; Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2014, § 39 SGB V RdNr 123; Heberlein, GesR 2012, 9, 10 ff, insbesondere S 14).
  • BVerfG, 07.05.2014 - 1 BvR 3571/13

    Keine Verletzung von Grundrechten durch den vollständigen Ausschluss des im …

  • BVerwG, 21.01.2014 - 6 B 43.13

    Telekommunikation; Aktenvorlage im Verwaltungsprozess; "in camera" -Verfahren; …

  • BVerfG, 18.06.1985 - 2 BvR 414/84

    Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde - Rechtswegerschöpfung im …

  • BVerfG, 09.07.1980 - 2 BvR 701/80

    Keine einstweilige Anordnung gegen die Zurückweisung des einen gerichtlichen …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  • BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 13/07 R

    Gewährung der Akteneinsicht auf Zwischenfeststellungsklage

  • BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  • BVerfG, 08.02.1994 - 1 BvR 765/89

    Volljährigenadoption

  • BVerfG, 30.04.2003 - 1 PBvU 1/02

    Rechtsschutz gegen den Richter I

  • BSG, 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R

    Revisionsgericht - Kontrolle der Auslegung schlüssiger Willenserklärungen

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  • BSG, 12.01.2010 - B 2 U 28/08 R

    Gesetzliche Unfallversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

    Das vom Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) geprägte gerichtliche Rechtsschutzverfahren des SGG ermöglicht hingegen als folgerichtige Ergänzung eine umfassende Ermittlung des maßgeblichen Sachverhalts (vgl zB BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 19;… BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Dokumentation des Krankenhauses darf in Verfahren der Sozialgerichtsbarkeit in die Feststellung des Sachverhalts im Wege der Amtsermittlung einfließen (vgl zB BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 19;… BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreit - Behandlungsunterlagen - …

    § 128 Abs. 2 SGG beschränkt sich hierbei gegenüber dem inhaltlich weiteren § 62 SGG auf die tatsächlichen Grundlagen der Entscheidung (…vgl BSGE 117, 192 = SozR 4-1500 § 163 Nr. 7, RdNr 23; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.4.2018, § 128 Anm 10a) .

    Das Recht auf rechtliches Gehör umfasst ua die Möglichkeit für die Beteiligten, in die Unterlagen Einsicht zu nehmen, die das Gericht in den Prozess eingeführt hat und auf die es sich stützen will (vgl zur Absicherung durch das GG BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Weder sind MDK-Ärzte Beistände noch (Prozess-)Bevollmächtigte der Klägerin gewesen (vgl § 73 Abs. 7 S 5 SGG, § 73 Abs. 6 S 7 SGG iVm § 85 ZPO, § 166 BGB) noch müssen sich KKn generell Verhalten oder Wissen des MDK zurechnen lassen (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Das LSG hat auch nicht die Möglichkeit genutzt, die vollständigen Behandlungsunterlagen von der Verwertung auszuschließen und nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu entscheiden (vgl näher BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Dafür ist ein weiteres tatsächliches Vorbringen im Revisionsverfahren idR ohne rechtliche Relevanz (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.4.2018, § 163 Anm 4d und 5c mwN) .

    Legt das Krankenhaus dem Gericht im Vergütungsrechtsstreit zu Beweiszwecken Behandlungsunterlagen vor, hat die KK Recht auf Einsicht hierein, soweit das Krankenhaus dieses nicht ausschließt (§ 120 Abs. 1 SGG; ab 1.1.2018: § 120 Abs. 1 S 1 SGG;… § 202 S 1 SGG iVm § 142 ZPO, vgl BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr. 1, RdNr 32;… BSG SozR 4-1500 § 120 Nr. 2 RdNr 19; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Dabei bestimmt es insbesondere die Abläufe bei der Übermittlung der Sozialdaten von den Leistungserbringern und KKn hin zum MDK und von dort zurück zu den KKn und den Leistungserbringern (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 14, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Es unterscheidet bei dem angesprochenen Informationsfluss hin zum MDK und von dort zurück für diesen zwischen der hier betroffenen sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausrechnung - die dafür erforderliche Übermittlung von Sozialdaten ist allein Gegenstand des § 276 Abs. 1 SGB V - und der Auffälligkeitsprüfung (…vgl BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 15 und 25; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen (…vgl BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 25, sowie zur entsprechenden Anwendung des § 276 Abs. 2 SGB V bei der Übermittlung von Behandlungsunterlagen durch die Krankenhäuser direkt an den MDK) noch ist sie ihm deshalb erlaubt (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Ein allgemeiner auf das Prozessrecht zu übertragender, die Auslegung des § 120 Abs. 1 SGG und des § 202 S 1 SGG iVm § 142 ZPO bestimmender Rechtsgedanke wohnt dem SGB V nicht inne (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Das bereichsspezifische Datenschutzrecht steht - wie dargelegt - einer Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die KKn grundsätzlich nicht entgegen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen, für die Rechtslage vor dem 24.5.2018) .

    c) Das Grundrecht Versicherter auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 iVm Art. 1 Abs. 1 GG; grundlegend dazu BVerfGE 65, 1) steht dem Gebot nicht entgegen, im Abrechnungsstreit bei gerichtlicher Ermittlung des tatsächlichen Geschehens das rechtliche Gehör der KK zu wahren (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 22 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

    Das SGG ermöglicht, solche schutzwürdigen Sozialdaten von der Einsichtnahme in geeigneter Weise auszuschließen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 24 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4- 1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
    Der Krankenkasse steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, wenn das Krankenhaus nicht nachweist, dass es die Voraussetzungen des OPS 8-550 Dokumentation wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 B 1 KR 19/17 R) erfüllt hatte.

    Der Klage hat sie eine Liste mit den einzelnen Behandlungsfällen beigefügt und erläutert, dass es sich bei einem Teil der Fälle um solche handele, bei denen gemäß dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 19/17 R) die Abrechnung des OPS 8-550 nicht zulässig gewesen sei.

    Das BSG habe in seinem Urteil vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 19/17 R) die Mindestmerkmale ausgelegt.

    Nach der Entscheidung des BSG vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 19/17 R) seien konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung zu dokumentieren.

    Vorliegend mag eine vorgerichtliche Korrespondenz oder ein Bemühen um eine Aufklärung und Prüfung des Sachverhaltes nicht stattgefunden haben, das SGB V sieht jedoch bei Streit über Krankenhausvergütung vorprozessual kein Verwaltungsverfahren mit Amtsermittlung vor (BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R, BSGE 125, 91-104, SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 Rn 19 ).

    Die Klägerin hat ihre Klage auch nicht anlasslos erhoben - wie die Beklagte meint-, sondern nach Kenntnis und in Hinblick auf das Urteil des BSG vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R, mit dem das BSG das Erfordernis der wochenbezogenen Dokumentation der Beteiligung aller Berufsgruppen für die Abrechenbarkeit des OPS 8-550 postuliert hat (…siehe insbesondere BSG, aaO, Rn 35).

    bei den konkret patientenbezogenen strukturellen Mindestmerkmalen bereits die wochenbezogene Dokumentation wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen nach dem Wortlaut der OPS-Ziffer neben der Komplexbehandlung selbst zum Inhalt der Leistung ( BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R Rn 35).

    Nach der Rechtsprechung des BSG ( Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R - Rn 35) sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung zu dokumentieren.

    Allgemeine Formulierungen, die Bezeichnung bloßer Globalziele (zB Steigerung der Selbstständigkeit, Mobilität) genügen nicht (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R Rn 35).

    Der OPS 8-550 unterscheidet sich von den anderen Prozeduren mit Dokumentationspflicht dadurch, dass er als einziger vierstelliger OPS-Kode ausdrücklich die Beteiligung aller Berufsgruppen anordnet ( BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R Rn 35 ).

    Nach der Rechtsprechung des BSG fanden § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung und die Ausschlussfristen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in Bezug auf die sachlich-rechnerische Prüfung bis Ende 2015 aber keine Anwendung ( vgl zB BSG vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R; vgl BSG , Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R Rn 17 ff ; BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 39/17 R Rn 31; BSG, Urteil vom 10. November 2021 - B 1 KR 36/20 R Rn 14), sondern galten nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung.

    Eine Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ist dem Gesetz fremd (vgl BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R Rn 17).

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