Rechtsprechung
   BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R   

Volltextveröffentlichungen (9)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 112 Abs 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • Jurion

    Krankenversicherung; Aufwandspauschale für Prüfungen; Eng auszulegende Ausnahmeregelung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung; Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit; hier der Kodierung von Beatmungsstunden

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - hier der Kodierung von Beatmungsstunden

  • rechtsportal.de

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 832



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Wird zitiert von ... (6)  

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17  

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -.
  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17  

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der

    Die für stationäre Behandlungen ab dem 01.01.2015 geltende PrüfvV (abrufbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/KH_2014_08_04_Prue-fvV.pdf) findet vorliegend Anwendung, da es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt, nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist und auf die die PrüfvV keine Anwendung findet (BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 mwN), sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm mit Abs. 1c SGB V.

    Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R aaO mwN).

  • SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18  

    Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

    Das Krankenhaus verschafft damit der Krankenkassen Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, juris Rdnr. 16 f.).

    Die PrüfvV ist daher auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht anzuwenden (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, juris Rdnr. 30).

    Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, bestehen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, juris Rdnr. 36).

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15  

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).

    3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

    3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18  

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

    Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h., ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden im oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).
  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17  

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

    Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h. ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden, oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).
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