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   BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R   

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https://dejure.org/2017,16273
BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 112 Abs 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • Wolters Kluwer

    Krankenversicherung; Aufwandspauschale für Prüfungen; Eng auszulegende Ausnahmeregelung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung; Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen ...

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - hier der Kodierung von Beatmungsstunden

  • rechtsportal.de

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 832
 
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Wird zitiert von ... (46)

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -.
  • BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

    Zulässigkeit der Rückforderung gezahlter Aufwandspauschalen von Krankenhäusern

    Soweit der erkennende Senat entschieden hat, dass die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V nur für Krankenhausbehandlungen gilt, die ab dem 1.1.2016 oder später beginnen (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32; verfassungsrechtliche Prüfung offengelassen im Beschluss des BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - juris RdNr 56 = NJW 2019, 351 RdNr 55) , hält er nach erneuter Prüfung hieran nicht fest.
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

    Beinhaltet die Regelung des § 7 Absatz 2 Satz 3 und 4 der

    Anlass zur Schaffung einer PrüfvV war der Umstand, dass die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V geschlossen haben bzw bestehende Regelungsinhalte nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet waren (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen

    § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019, BGBl I 2789, mit Wirkung vom 1.1.2020, Art. 15 Abs. 1 MDK-Reformgesetz; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32 mwN) , wonach eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

    Anlass hierfür sah der Gesetzgeber ua deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .

    Im Gegensatz hierzu betrifft die Wirtschaftlichkeitsprüfung die Frage, ob das Krankenhaus keine oder eine die KK finanziell weniger belastende Behandlung hätte durchführen müssen (zur Abgrenzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8) .

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

    Beinhaltet die Regelung des § 7 Absatz 2 Satz 3 und 4 der

    Anlass zur Schaffung einer PrüfvV war der Umstand, dass die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V geschlossen haben bzw bestehende Regelungsinhalte nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet waren (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    (vgl. BSG Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 8 m.w.N.).

    Die Auffassung (vgl. z.B. Knispel, zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, GesR 2015, 200 ff. (206)), es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (vgl. BSG, Urteile vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R Rn. 29 und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 30; LSG NRW a.a.O. Rn. 54).

    (so auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 31 sowie LSG NRW a.a.O. Rn. 55 ff.).

    Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).

  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der

    Die für stationäre Behandlungen ab dem 01.01.2015 geltende PrüfvV (abrufbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/KH_2014_08_04_Prue-fvV.pdf) findet vorliegend Anwendung, da es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt, nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist und auf die die PrüfvV keine Anwendung findet (BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 mwN), sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm mit Abs. 1c SGB V.

    Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R aaO mwN).

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

    Schließt die Regelung des § 7 Absatz 5 Satz 2 der Prüfverfahrensvereinbarung -

    § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019, BGBl I 2789, mit Wirkung vom 1.1.2020, Art. 15 Abs. 1 MDK-Reformgesetz; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32 mwN) , wonach eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

    Anlass hierfür sah der Gesetzgeber ua deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

    Schließt die Regelung des § 7 Absatz 5 Satz 2 der Prüfverfahrensvereinbarung -

    § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019, BGBl I 2789, mit Wirkung vom 1.1.2020; Art. 15 Abs. 1 MDK-Reformgesetz; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32 mwN) , wonach eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

    Anlass hierfür sah der Gesetzgeber ua deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

    Ist die in einem Landesvertrag nach § 112 SGB V vorgesehene Regelung, wonach eine

    a) Nach der Rspr des Senats galt § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - und damit auch die PrüfvV 2014 - nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (vgl zB BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30 ff mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Abgrenzung der beiden Prüfverfahren vgl BSG vom 23.5.2017, aaO, RdNr 39) .

    Anlass zur Schaffung einer PrüfvV war der Umstand, dass die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V geschlossen haben bzw bestehende Regelungsinhalte nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet waren (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der

  • BSG, 07.05.2019 - B 2 U 27/17 R

    Anspruch auf Halbwaisenrente in der gesetzlichen Unfallversicherung nach

  • LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 425/17
  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

    Genügt die pauschale Anforderung von "allen Dokumenten, die zur Klärung der Frage

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2019 - L 16 KR 929/16
  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  • SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

    Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.12.2020 - L 16 KR 505/17
  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

    Beinhalten die Regelungen des § 7 Absatz 2 Sätze 3 und 4 der

  • BSG, 07.05.2019 - B 2 U 30/17 R

    Anspruch auf Halbwaisenrente in der gesetzlichen Unfallversicherung nach

  • SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 29.09.2021 - L 11 KR 472/17
  • LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Notwendigkeit einer stationären

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

  • SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18

    Aufrechnung von Ansprüchen bei Verwendung des spezifischeren Codes für

  • SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
  • LSG Bayern, 19.03.2019 - L 20 KR 148/18

    Krankenversicherung: Krankenhausvergütung bei Fallzusammenführung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2021 - L 16 KR 683/18
  • LSG Berlin-Brandenburg, 09.06.2020 - L 9 KR 320/19

    Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigstellung;

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 04.06.2020 - L 16/4 KR 23/19
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.09.2018 - L 5 KR 154/18

    Vergütung stationärer Behandlungsleistungen in der gesetzlichen

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • BSG, 24.06.2021 - B 7 AY 3/20 R

    Asylbewerberleistungen - Analogleistungen - Nichterfüllung der Vorbezugszeit -

  • SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

    Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung

  • SG Reutlingen, 13.11.2019 - S 1 KR 2623/18

    Krankenversicherung - Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf

  • SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18
  • LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

    Krankenversicherung: Nachträglichen Rechnungskorrektur durch den

  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 30.04.2020 - L 10 KR 949/19

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
  • SG Rostock, 24.06.2020 - S 17 KR 942/18

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung der Diagnose O99.8 nach

  • LSG Baden-Württemberg, 14.12.2017 - L 11 KR 3764/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 12.12.2017 - L 16/1 KR 161/14
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 12.12.2017 - L 16/1 KR 191/14
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