Rechtsprechung
   BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R   

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Zitiervorschläge

https://dejure.org/2017,16273
BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 112 Abs 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • Jurion

    Krankenversicherung; Aufwandspauschale für Prüfungen; Eng auszulegende Ausnahmeregelung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung; Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit; hier der Kodierung von Beatmungsstunden

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - hier der Kodierung von Beatmungsstunden

  • rechtsportal.de

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 832



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Wird zitiert von ... (11)  

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    (vgl. BSG Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 8 m.w.N.).

    Die Auffassung (vgl. z.B. Knispel, zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, GesR 2015, 200 ff. (206)), es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (vgl. BSG, Urteile vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R Rn. 29 und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 30; LSG NRW a.a.O. Rn. 54).

    (so auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 31 sowie LSG NRW a.a.O. Rn. 55 ff.).

    Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).

  • LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 425/17
    Auffälligkeitsprüfungen folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i.S. von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R m.w.N.).

    Der Senat stützt sich hinsichtlich der Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V sowie der PrüfvV a.F. auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vollumfänglich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16 R) und vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R).

    Ebenso folgt der Senat der Entscheidung des Bundessozialgerichts, dass eine rückwirkende Rechtsanwendung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V in der Fassung des Art. 6 Nr. 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I, 2229: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.") auf vor dem 1. Januar 2016 liegende Sachverhalte in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze findet (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 31, 32 - juris).

    Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung i.S. der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R).

    Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 35 - juris).

  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der

    Die für stationäre Behandlungen ab dem 01.01.2015 geltende PrüfvV (abrufbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/KH_2014_08_04_Prue-fvV.pdf) findet vorliegend Anwendung, da es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt, nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist und auf die die PrüfvV keine Anwendung findet (BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 mwN), sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm mit Abs. 1c SGB V.

    Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R aaO mwN).

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Vorliegend handelte es sich um eine solche Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V, auch unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfungen von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (zur Rechtslage bis 31. Dezember 2015 vgl. z.B. BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 16 ff.).

    Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39).

    Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39) war vorliegend darauf gerichtet, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistung zu überprüfen.

  • LSG Bayern, 19.03.2019 - L 20 KR 148/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2

    Als solche sind sie eng am Wortlaut orientiert (ständ. Rspr., z.B. BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R) und im Hinblick auf eine Erweiterung ihres Anwendungsbereichs eher zurückhaltend anzuwenden (vgl. zum grundsätzlichen Gebot der engen Auslegung von Ausnahmevorschriften auch Bundesverfassungsgericht - BVerfG -, Beschluss vom 07.10.1980, 1 BvR 1289/78; Bundesfinanzhof - BFH -, Urteil vom 05.03.2014, XI R 29/12).
  • SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18
    Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

    Soweit die Klägerin meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.

  • SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

    Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

    Das Krankenhaus verschafft damit der Krankenkassen Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, juris Rdnr. 16 f.).

    Die PrüfvV ist daher auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht anzuwenden (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, juris Rdnr. 30).

    Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, bestehen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl. BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, juris Rdnr. 36).

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).

    3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

    3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

    Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h., ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden im oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).
  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

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