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   BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R   

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https://dejure.org/2017,16273
BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 112 Abs 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • Wolters Kluwer

    Krankenversicherung; Aufwandspauschale für Prüfungen; Eng auszulegende Ausnahmeregelung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung; Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen ...

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - hier der Kodierung von Beatmungsstunden

  • rechtsportal.de

    Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - Aufwandspauschale - keine Rückwirkung der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 832
 
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Wird zitiert von ... (27)

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -.
  • BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

    Zulässigkeit der Rückforderung gezahlter Aufwandspauschalen von Krankenhäusern

    Soweit der erkennende Senat entschieden hat, dass die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V nur für Krankenhausbehandlungen gilt, die ab dem 1.1.2016 oder später beginnen (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32; verfassungsrechtliche Prüfung offengelassen im Beschluss des BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - juris RdNr 56 = NJW 2019, 351 RdNr 55) , hält er nach erneuter Prüfung hieran nicht fest.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    (vgl. BSG Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 8 m.w.N.).

    Die Auffassung (vgl. z.B. Knispel, zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, GesR 2015, 200 ff. (206)), es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (vgl. BSG, Urteile vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R Rn. 29 und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 30; LSG NRW a.a.O. Rn. 54).

    (so auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 31 sowie LSG NRW a.a.O. Rn. 55 ff.).

    Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).

  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der

    Die für stationäre Behandlungen ab dem 01.01.2015 geltende PrüfvV (abrufbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/KH_2014_08_04_Prue-fvV.pdf) findet vorliegend Anwendung, da es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt, nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist und auf die die PrüfvV keine Anwendung findet (BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 mwN), sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm mit Abs. 1c SGB V.

    Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R aaO mwN).

  • LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 425/17
    Auffälligkeitsprüfungen folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i.S. von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R m.w.N.).

    Der Senat stützt sich hinsichtlich der Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V sowie der PrüfvV a.F. auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vollumfänglich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16 R) und vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R).

    Ebenso folgt der Senat der Entscheidung des Bundessozialgerichts, dass eine rückwirkende Rechtsanwendung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V in der Fassung des Art. 6 Nr. 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I, 2229: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.") auf vor dem 1. Januar 2016 liegende Sachverhalte in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze findet (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 31, 32 - juris).

    Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung i.S. der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R).

    Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 35 - juris).

  • BSG, 07.05.2019 - B 2 U 27/17 R

    Anspruch auf Halbwaisenrente in der gesetzlichen Unfallversicherung nach

    Dies ergibt die Auslegung anhand der anerkannten Methoden der Gesetzesinterpretation nach dem Wortlaut der Norm (dazu 1.) , dem systematischen Zusammenhang (dazu 2.) , der Entstehungsgeschichte (dazu 3.) sowie ihrem Sinn und Zweck (dazu 4.) , mit denen der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers zu ermitteln ist, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (stRspr, BVerfG Urteile vom 19.3.2013 - 2 BvR 2628/10 ua - BVerfGE 133, 168, 205 und vom 20.3.2002 - 2 BvR 794/95 - BVerfGE 105, 135, 157 sowie Beschlüsse vom 26.8.2014 - 2 BvR 2400/13 - NJW 2014, 3504 RdNr 15 und vom 17.5.1960 - 2 BvL 11/59 ua - BVerfGE 11, 126, 130 f; BSG Urteile vom 15.12.2016 - B 5 RE 2/16 R - SozR 4-2600 § 3 Nr. 7 RdNr 29 und vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 14) .
  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung

    Vorliegend handelte es sich um eine solche Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V, auch unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfungen von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (zur Rechtslage bis 31. Dezember 2015 vgl. z.B. BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 16 ff.).

    Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39).

    Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39) war vorliegend darauf gerichtet, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistung zu überprüfen.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
    Nach der Rechtsprechung des allein zuständigen 1. Senats des Bundessozialgerichts galt die PrüfvV 2014 ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der 2015 geltenden Fassung nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit, nicht aber für sachlich-rechnerische Prüfungen (BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 30; zur gut begründeten gegenteiligen Ansicht vgl. nur Knispel, GesR 2015, 200, 206).

    Maßgeblich ist insoweit der Empfängerhorizont des MDK bzw. - hier - des SMD (BSG, Urteil vom 23.05.2017, a.a.O. Rn. 39).

    Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier bezogen auf die Verweildauer und die Abrechnung der Zusatzentgelte - die Krankenkassen Zweifel daran haben können, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (zu alledem BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R -, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 27 m.w.N. zur Rechtsprechung des Senats; missverständlich hingegen BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 17).

    Das Bundessozialgericht hat - soweit ersichtlich - die Frage, ob ein solch umfassender Prüfauftrag der PrüfvV 2014 unterfällt, weiterhin nicht entschieden (vgl. BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 39, in dem das BSG darauf abstellt, dass es der Krankenkasse um die "richtige Abbildung des Behandlungsgeschehens" ging und "eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht beabsichtigt war."; vgl. auch BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R -, Rn. 15, juris: "Der Anwendungsbereich der PrüfvV ist jedenfalls dann eröffnet, wenn die Prüfung erfolgt, um allein (Hervorhebung d. Verf.) die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 12 Abs. 1 SGB V) zu überprüfen, etwa die medizinische Notwendigkeit der Dauer der stationären Behandlung (Auffälligkeitsprüfung)).

  • LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19
    Vor diesem Hintergrund macht die Geltungsanordnung zum Inkrafttreten des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c aF zum 01.01.2016 einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen, die bis zum Ablauf des 31.12.2015 begonnen haben und solchen, die erst vom 1.1.2016 an erfolgen (BSG 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2019 - L 16 KR 929/16
    Nach der Rechtsprechung des allein zuständigen 1. Senats des BSG galt die PrüfvV 2015 ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit, nicht aber für sachlich-rechnerische Prüfungen (BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 30; zur gut begründeten gegenteiligen Ansicht vgl. nur Knispel, GesR 2015, 200, 206).

    Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung i.S. des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, soll sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen richten (BSG, Urteil vom 23.05.2017, a.a.O. Rn. 39).

    Das BSG hat - soweit ersichtlich - die Frage, ob ein solch umfassender Prüfauftrag der PrüfvV 2015 unterfällt, bisher nicht entschieden (vgl. BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 39, in dem das BSG darauf abstellt, dass es der Krankenkasse um die "richtige Abbildung des Behandlungsgeschehens" ging und "eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht beabsichtigt war."; vgl. auch BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R -, juris, Rn. 15: "Der Anwendungsbereich der PrüfvV ist jedenfalls dann eröffnet, wenn die Prüfung erfolgt, um allein die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 12 Abs. 1 SGB V) zu überprüfen, etwa die medizinische Notwendigkeit der Dauer der stationären Behandlung (Auffälligkeitsprüfung)).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

    Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  • SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • BSG, 07.05.2019 - B 2 U 30/17 R

    Anspruch auf Halbwaisenrente in der gesetzlichen Unfallversicherung nach

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

  • SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18

    Kostentragung für Nierenteilresektion

  • LSG Bayern, 19.03.2019 - L 20 KR 148/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2

  • LSG Berlin-Brandenburg, 09.06.2020 - L 9 KR 320/19

    Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigstellung;

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.09.2018 - L 5 KR 154/18

    Vergütung stationärer Behandlungsleistungen in der gesetzlichen

  • SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

    Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung

  • SG Reutlingen, 13.11.2019 - S 1 KR 2623/18

    Krankenversicherung - Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf

  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

  • SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18
  • LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Zuverlässigkeit einer nachträglichen

  • SG Rostock, 24.06.2020 - S 17 KR 942/18

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung der Diagnose O99.8 nach

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 30.04.2020 - L 10 KR 949/19

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

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