Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Alt 1 SGB 5 vom 23.04.2002
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit - Unabhängigkeit von der Auffälligkeitsprüfung - keine rückwirkende Rechtsanwendung des § ...

• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale nur bei Prüfbegehren zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit Hilfe des MDK

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit - Unabhängigkeit von der Auffälligkeitsprüfung - keine rückwirkende Rechtsanwendung des § ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 1c
  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• seufert-law.de (Kurzinformation)

  Aufwandspauschale

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 60 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

Papierfundstellen

• NZS 2017, 632

Wird zitiert von ... (25)

• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …

  Eine Rechtswirkung dieser Art kommt der genannten Fristvorschrift nicht zu, wobei dahinstehen mag, ob die PrüfvV für (wie hier) vor Inkrafttreten des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zum 01.01.2016 durchgeführte Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (hier: der Richtigkeit der DRG-Kodierung) einer Krankenhausabrechnung (überhaupt) gilt (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, - B 1 KR 28/16 R -, in juris 16 ff., 30 ff.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Denn die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts gründet auf tiefgreifenden systematischen und am Gesetzeswortlaut - nicht nur des § 275 SGB V - orientierten Überlegungen (vgl. z.B. Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R Rn. 17 ff. oder vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R Rn. 16 ff.).
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Diese Auslegung ist auf der Grundlage der unangegriffenen Feststellungen des LSG nach Maßgabe der gesetzlichen Auslegungsregeln (§§ 133, 157 BGB) , der Denkgesetze und der allgemeinen Erfahrungssätze nicht zu beanstanden und für den Senat bindend (vgl zum Maßstab BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 40;… BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - BSGE 127, 240 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 46, RdNr 15, jeweils mwN) .

 
• SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

  Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …

  Mit dem 2. Halbsatz knüpft die Regelung an die Einführung des S. 4 des § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung (vgl. § 275c Abs. 1 S. 3 SGB V n. F.) an, die eine Reaktion auf die Rechtsprechung des Ersten Senates des BSG ab Juli 2014 darstellte (…vgl. BT-Drs. 18/6586, S. 110;… Scholz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 275 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 3), der den Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c i.V.m. § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V in einer Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen einerseits und Prüfungen der sachlich - rechnerischen Richtigkeit andererseits auf erstgenannte beschränkt hatte (vgl. BSG…, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, BSGE 116, 165-172, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9ff., juris;… zur breiten Kritik: Gerlach, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/2018, § 275, Rn. 39ff.).
• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung …

  Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 28/16 R - juris) komme es bei der Behandlungsplanung stets auf die Kosten gleich zweckmäßiger und notwendiger Maßnahmen an.
• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (…entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

  3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

  3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

• SG München, 23.03.2020 - S 15 KR 1533/18

  Zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  In der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.05.2017, Aktenzeichen B 1 KR 28/16 R, juris, Rn. 16 ff.) verweist es auf § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung.

  Das BSG führt nunmehr aus, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage betreffen würde (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 17, juris).

  Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V) zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd sei (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 32, juris, Hervorhebungen durch die erkennende Kammer).

• SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …

  Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h., ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden im oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG…, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).
• SG München, 20.02.2020 - S 15 KR 4333/18

  Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

  In der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.05.2017, Aktenzeichen B 1 KR 28/16 R, juris, Rn. 16 ff.) verweist es auf § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung.

  Das BSG führt nunmehr aus, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage betreffen würde (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 17, juris).

  Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V) zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd sei (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 32, juris, Hervorhebungen durch die erkennende Kammer).

• SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  Soweit die Klägerin meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.
• SG Hannover, 21.03.2018 - S 86 KR 2329/16
• LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 6/18

  Gesetzliche Krankenversicherung: keine Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem …
• LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 8/18

  Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu …
• LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 427/17

  Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.11.2021 - L 20 SO 266/18
• LSG Sachsen, 17.10.2019 - L 3 AS 330/17
• SG Gelsenkirchen, 13.05.2020 - S 46 KR 2242/19
• SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf …
• SG Reutlingen, 13.04.2022 - S 1 KR 2269/21
• SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19
• LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
• LSG Hamburg, 14.06.2018 - L 1 KR 66/16
• LSG Baden-Württemberg, 14.12.2017 - L 11 KR 3764/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.09.2020 - L 4 KR 500/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.10.2017 - L 8 SO 266/17