Rechtsprechung
BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R |
Volltextveröffentlichungen (13)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- lexetius.com
- openjur.de
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 39 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, § 301 SGB 5, § 7 KHEntgG vom 15.12.2004
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - keine Kodierung einer weiteren Nebendiagnose für eine Krankenhausfallpauschale gestützt auf erhöhte Laborwerte, die Symptom einer spezifisch behandlungsbedürftigen, kodierten ... - IWW
§ 275 Abs. 1c S. 3 SGB V
SGB V - JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf eine Aufwandspauschale nur bei Auffälligkeitsprüfungen und nicht bei bloßem Streit über die sachlich-rechnerische Richtigkeit
- medcontroller.de
- rewis.io
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - keine Kodierung einer weiteren Nebendiagnose für eine Krankenhausfallpauschale gestützt auf erhöhte Laborwerte, die Symptom einer spezifisch behandlungsbedürftigen, kodierten ...
- ra.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
SGB V § 275 Abs. 1c S. 3
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf eine Aufwandspauschale nur bei Auffälligkeitsprüfungen und nicht bei bloßem Streit über die sachlich-rechnerische Richtigkeit - datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (2)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 79 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Keine weitere Nebendiagnose bei fehlender Behandlungsbedürftigkeit
Besprechungen u.ä.
- medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)
Niereninsuffizienz: Sozialrichter als Nephrologe
Verfahrensgang
- SG Hannover, 03.05.2011 - S 67 KR 504/10
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.12.2013 - L 1 KR 292/11
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Wird zitiert von ... (116) Neu Zitiert selbst (14)
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Die Beklagte konnte mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen, wenn der Erstattungsanspruch bestand (vgl dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN;… zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 RdNr 15) .Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) .
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .
Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr. 207 vom 7.11.2007, S 7937, in Kraft getreten am 1.1.2008 ) , die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr. 207 vom 7.11.2007, S 7937, in Kraft getreten am 1.1.2008 ; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2008 (Vereinbarung zu den DKR Version 2008 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) .
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 14;… BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 RdNr 12) .
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14;… BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15;… BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) .
Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (vgl auch BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 45 mwN) .
Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (…vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 47;… zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170).
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.) .Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15, alle mwN) .
Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 30;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 47;… zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170).
- BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R
Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck verdeutlichen, dass der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale voraussetzt, dass eine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs. 1c SGB V erfolgte (stRspr, vgl grundlegend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 12 ff;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 26 mwN).Ein Krankenhaus kann die Aufwandspauschale - auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrags eintritt - allerdings nicht beanspruchen, wenn die KK durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (vgl grundlegend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3;… ebenso für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 3. Senat, BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 17;… aA, aber zu restriktiv 3. Senat, BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16).
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.) .Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15, alle mwN) .
- BSG, 07.02.2013 - B 1 KR 68/12 B
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Eine Entscheidung ist nicht schon dann nicht mit Gründen versehen, wenn das Gericht sich unter Beschränkung auf den Gegenstand der Entscheidung kurz gefasst und nicht jeden Gesichtspunkt, der möglicherweise hätte erwähnt werden können, behandelt hat (vgl zB BSG Beschluss vom 7.2.2013 - B 1 KR 68/12 B - Juris RdNr 5 mwN). - BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde, deren Auswertung erst später eingeht, einzubeziehen (vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - RdNr 19 für SozR 4 vorgesehen). - BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 3 RdNr 17;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 RdNr 12) . - BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14;… BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15;… BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) . - BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R
Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15;… BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) . - BSG, 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Nichtvorliegen einer …
Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14;… BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) . - BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R
Vertragszahnarzt - Besuch - keine Abrechnung von Untersuchungsleistung neben …
- BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R
Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …
- BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 51/07 R
Vertragsärztlicher Notfalldienst - keine Abrechnung der Erhebung einer …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten
Das Bundessozialgericht habe mit Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R (…Rn. 24 f.) inzwischen entschieden, dass es sich bei Überprüfung der zutreffenden Kodierung um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit handele.Würde die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R, wonach bei Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung, die im Ergebnis zu keiner Beanstandung führe, keine Aufwandspauschale anfalle, auch auf in der Vergangenheit liegende abgeschlossene Abrechnungsfälle angewandt, liege darin ein nicht hinzunehmender Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes, die Ausfluss des Rechtsstaatsprinzips (Art. 20 Abs. 3 GG) seien.
- BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
Das ist nach den DKR (2011) dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist (dh die Voraussetzungen des Diagnoseschlüssels und der sonstigen Kodierregeln der DKR vorliegen) und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat (vgl DKR D003i Nebendiagnosen; vgl zum Ganzen BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6 RdNr 17 ff;… vgl auch BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 45 mwN) . - BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde einzubeziehen, deren Auswertung erst später eingeht (…stRspr, vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - RdNr 19, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R - RdNr 19, für SozR 4 vorgesehen).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Anspruch auf Zahlung einer …
Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit bestehe unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung, es unterliege einem eigenen Prüfregime (…BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 24).Nach der Rechtsprechung des BSG kann ein Krankenhaus die Aufwandspauschale allerdings auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrages eintritt, nicht beanspruchen, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 23).
Der Senat weicht nicht von der Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R) ab, da er nicht von einer sachlich-rechnerischen Prüfung sondern vom Vorliegen einer Auffälligkeitsprüfung ausgeht.
- BSG, 14.12.2023 - B 10 KG 1/22 R
Kindergeld für ohne Eltern eingereistes Kind aus Syrien?
Das Verbot eines solchen Sich-Verschließens stellt eine spezielle Ausprägung des auch im Sozialrecht anwendbaren allgemeinen Rechtsgrundsatzes von Treu und Glauben dar (vgl dazu allgemein BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6 RdNr 21;… BSG Urteil vom 10.5.2007 - B 10 KR 1/05 R - BSGE 98, 238 = SozR 4-1300 § 111 Nr. 4, RdNr 20;… BSG Urteil vom 11.9.1980 - 5 RJ 8/80 - BSGE 50, 213 = SozR 2200 § 1419 Nr. 7 - juris RdNr 18; BSG Urteil vom 27.1.1970 - 9 RV 44/68 - juris RdNr 15) . - LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2018 - L 16 KR 41/16 Die Beklagte konnte hier mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegen die Hauptforderung aufrechnen, weil der Erstattungsanspruch bestand (…dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rdnr 15; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 10).
Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 Rdnrn 45 mwN).
Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthaltes erhobene Befunde, deren Auswertung erst später eingeht, einzubeziehen (vgl. BSG, Urteile vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 19; 23. Mai 2017 - B 1 KR 27/16 R).
Die Abrechnungsbestimmungen und Vergütungsregelungen sind stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 15; Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R Rdnr 14 mwN).
Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als ein jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17 b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt, bei dem Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen von den Vertragsparteien mit Wirkung für die Zukunft beseitigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 15 mwN).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2019 - L 5 KR 213/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
Ausgehend von den DKR D002f und D003i und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…in den Urteilen vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R Rn. 19 und vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 19) seien Nebendiagnosen für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen hätten.Ausgehend von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R) sei hier der ICD-10 T81.4 als Nebendiagnose kodierfähig.
Dabei hat die Prüfung der korrekten Kodierung von Nebendiagnosen wie bei den Hauptdiagnosen im Wege einer ex-post-Betrachtung zu erfolgen (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 19 m.w.N.).
Die von der Beklagten zu ihren Gunsten angeführten Urteile des Bundessozialgerichts (vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R) führen im Ergebnis ebenfalls nicht weiter.
- LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer …
Zwar verweise die Klägerin zu Recht auf die strenge Anwendung der DKR nach der Rechtsprechung des BSG, jedoch wende auch das BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R, juris) Bestimmungen im Abschnitt der Hauptdiagnosen auf die Kodierung der Nebendiagnosen an.Das ist nach den vorliegend anzuwendenden DKR 2010 dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 17 m.w.N.).
Zwar beziehen sich diese Ausführungen ausdrücklich auf die Kodierung der Hauptdiagnose; allerdings sind die dort genannten Grundsätze entgegen der Auffassung der Klägerin auch bei der Bestimmung der Nebendiagnosen anzuwenden (so auch BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris, Rn. 16; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 19, wonach Nebendiagnosen "nach Analyse" zu kodieren seien, obwohl dies in den DKR zur Definition der Nebendiagnosen nicht enthalten ist).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2018 - L 16/1 KR 131/15 Die Beklagte konnte hier nicht mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegen die Hauptforderung aufrechnen, weil der Erstattungsanspruch nicht bestand (…dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rdnr 15; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 10).
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich der ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen (vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 15 mwN).
Das BSG hat insoweit entschieden, dass, wenn ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung streitet und dabei den vollständigen Behandlungsablauf offen legt, es nicht gehindert sein kann, im Laufe des Rechtsstreits zur Begründung seiner Forderung eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht gesetzeskonformes Vertragsrecht dem entgegen steht (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 21 = BSG SozR 4-5560 § 17b Nr. 6 Rdnr 21; bestätigt in BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 27/16 R Rdnr 14, 15).
In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 Rdnr. 13; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 B 1 KR 13/14 R Rdnr. 21).
Dies ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG im Laufe des Rechtsstreits zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 21 = BSG SozR 4-5560 § 17b Nr. 6 Rdnr 21; bestätigt in BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 27/16 R Rdnr 14, 15).
- LSG Niedersachsen-Bremen, 12.12.2017 - L 16/1 KR 41/15 Die Beklagte konnte hier nicht mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegen die Hauptforderung aufrechnen, weil der Erstattungsanspruch nicht bestand (…dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rdnr 15; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 10).
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich der ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen (vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 15 mwN).
Hierbei sind auch vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde, deren Auswertung erst später eingeht, einzubeziehen (BSG…, Urteil vom 21. April 2015 B 1 KR 9/15 R Rdnr. 15; Urteil vom 23. Juni 2015 B 1 KR 13/14 R Rdnr. 19).
Das BSG hat insoweit entschieden, dass, wenn ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung streitet und dabei wie hier den vollständigen Behandlungsablauf offen legt, es nicht gehindert sein kann, im Laufe des Rechtsstreits zur Begründung seiner Forderung eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht gesetzeskonformes Vertragsrecht dem entgegen steht (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 21 = BSG SozR 4 - 5560 § 17b Nr. 6 Rdnr 21; bestätigt in BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 27/16 R Rdnr 14, 15).
In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 Rdnr. 13; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 B 1 KR 13/14 R Rdnr. 21).
- SG Hannover, 17.11.2017 - S 86 KR 305/17
01.01.2016; Aufwandspauschale; fehlerhafte Kodierung; Krankenhausabrechnung; …
- BSG, 14.12.2023 - B 10 KG 2/22 R
Unter welchen Umständen hat ein in Deutschland lebendes Kind Kenntnis vom …
- SG Nürnberg, 25.07.2019 - S 7 KR 35/17
Kosten für stationäre Krankenbehandlung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 187/16
- SG Berlin, 09.11.2015 - S 81 KR 2480/12
Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung eines …
- SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 410/15
Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in …
- LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17
Krankenversicherung - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2018 - L 16 KR 383/16
- SG Duisburg, 10.11.2017 - S 9 KR 736/15
Rückzahlung einer verrechneten Vergütungsforderung als Behandlungskosten
- SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2016 - L 16/1 KR 21/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 03.06.2016 - L 4 KR 116/15
- SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15
(Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …
- SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15
Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …
- LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17
- SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15
(Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2016 - L 16/4 KR 208/13
- SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18
Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …
- SG Detmold, 18.05.2016 - S 3 KR 182/15
Gerichtliche Entscheidung über die Zulassung der Sprungrevision nach …
- LSG Bayern, 27.05.2020 - L 4 KR 226/18
Nachforderung von Krankenhausvergütung
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2016 - L 16/1 KR 66/14
- SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer neuen Behandlungsmethode - …
- LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 299/19
- LSG Bayern, 13.08.2020 - L 4 KR 437/19
Nachträgliche Rechnungskorrektur bis 2016 auch nach MDK-Prüfverfahren zulässig
- SG Berlin, 11.04.2016 - S 81 KR 1181/14
Krankenversicherung - keine Erstattung von Kosten für von einem Berliner …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2023 - L 11 KR 281/21
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Sachsen, 08.09.2015 - L 1 KR 45/12
Krankenversicherung - DRG I08B; DRG I08C; Fraktur; Hüft-Totalendoprothese …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 22.12.2021 - L 11 KR 637/20
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Bayern, 19.03.2019 - L 20 KR 148/18
Krankenversicherung: Krankenhausvergütung bei Fallzusammenführung
- LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Neukodierung einer Nebendiagnose im …
- LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 427/17
Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 87/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 12.12.2017 - L 16/1 KR 161/14
- SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 418/15
Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 12.12.2017 - L 16/1 KR 191/14
- LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2808/16
- LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2802/16
- LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2807/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
- LSG Baden-Württemberg, 23.07.2019 - L 11 KR 4475/18
Krankenversicherung - Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung - …
- LSG Baden-Württemberg, 06.10.2016 - L 5 KR 2803/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.03.2020 - L 16 KR 401/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.08.2019 - L 16 KR 221/17
- LSG Hessen, 10.12.2020 - L 8 KR 158/19
- LSG Bayern, 02.07.2019 - L 5 KR 411/17
Gesetzliche Krankenversicherung: Krankenhausabrechnungsstreit ist zur Vergütung …
- SG München, 23.03.2020 - S 15 KR 1533/18
Zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen …
- SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18
Aufrechnung von Ansprüchen bei Verwendung des spezifischeren Codes für …
- LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 6/18
Gesetzliche Krankenversicherung: keine Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem …
- SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20
- LSG Thüringen, 24.05.2016 - L 6 KR 89/12
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V; Auffälligkeitsprüfung; Rückfrage …
- SG Berlin, 05.06.2020 - S 166 KR 893/19
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vertragskrankenhaus im Sinne des § 108 Nr 3 …
- LSG Hamburg, 21.01.2016 - L 1 KR 46/15
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsstreit - Einrede der Verjährung - …
- LSG Baden-Württemberg, 14.03.2023 - L 9 U 1956/21
Gesetzliche Unfallversicherung - Übernahme von Beförderungskosten - …
- SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17
Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf …
- LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 8/18
Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu …
- SG Halle, 11.01.2019 - S 25 KR 327/16
Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten gegenüber dessen …
- BSG, 22.01.2016 - B 1 KR 129/15 B
- LSG Nordrhein-Westfalen, 29.09.2021 - L 11 KR 472/17
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2021 - L 1 KR 195/18
Verwirkung - Hauptdiagnose - Kodierrichtlinien -DKR 0201
- SG München, 20.02.2020 - S 15 KR 4333/18
Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung
- SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17
- SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15
Zahlung einer Aufwandspauschale für ein sozialmedizinisches Gutachten durch den …
- SG Fulda, 24.09.2015 - S 4 KR 254/10
Die Kodierung der Diagnose R63.3 ICD-10 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße …
- SG Reutlingen, 13.04.2022 - S 1 KR 2269/21
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - nachweislich …
- SG Nürnberg, 25.11.2019 - S 21 KR 392/18
Kodierung von Nebendiagnosen nach DKR
- LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2021 - L 5 KR 302/21
Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.06.2021 - L 16 KR 246/20
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Hamburg, 17.02.2022 - L 1 KR 70/21
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2016 - L 16/1 KR 351/14
- SG Stralsund, 16.12.2016 - S 3 KR 51/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung der Subkategorie T83.5 des …
- SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 413/15
Zahlung einer Aufwandspauschale ohne Minderung des Abrechnungsbetrages für die …
- LSG Berlin-Brandenburg, 24.03.2023 - L 26 KR 214/22
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anspruch auf Aufwandspauschale
- SG Halle, 07.03.2018 - S 25 AS 4076/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2018 - L 16/1 KR 351/15
- SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1363/15
Krankenhausabrechnungsstreit - Aufwandspauschale für MDK-Prüfung
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2016 - L 4 KR 60/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2020 - L 16 KR 502/19
- LSG Niedersachsen-Bremen, 11.09.2020 - L 16 KR 492/19
- SG Nürnberg, 03.02.2017 - S 21 KR 582/14
Kodierung einer Thrombophlebitis
- LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 2805/16
- LSG Baden-Württemberg, 11.10.2016 - L 11 KR 1353/16
- SG München, 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15
Aufwandspauschale bei Auffälligkeitsprüfung in Abgrenzung zur …
- SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1389/15
Krankenhausabrechnungsstreit - Keine Rechtsgrundlage für "sachlich-rechnerische …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.09.2018 - L 4 KR 405/15
- LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 2804/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 23.02.2016 - L 4 KR 388/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 14.01.2016 - L 16/1 KR 291/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 03.12.2019 - L 16 KR 14/17
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16 KR 512/17
- LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
- LSG Niedersachsen-Bremen, 21.11.2017 - L 16 KR 493/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.04.2016 - L 4 KR 376/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2015 - L 4 KR 377/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.11.2020 - L 16 KR 482/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 08.01.2020 - L 16 KR 404/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.04.2018 - L 4 KR 181/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 02.06.2016 - L 1 KR 472/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.05.2016 - L 4 KR 387/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2020 - L 16 KR 384/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 23.04.2020 - L 16 KR 264/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 21.05.2019 - L 16 KR 502/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.11.2018 - L 16 KR 392/17
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.11.2016 - L 16 KR 34/17