Rechtsprechung
   BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R   

Volltextveröffentlichungen (6)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht
  • Jurion

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Erfüllung des Qualitätsgebots durch die Behandlungsmethode

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 137c Abs. 3
    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • vdk.de (Kurzinformation)

    Kasse muss nicht für stationär vorgenommene Fettabsaugung zahlen

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    C. K. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH

    Krankenversicherung

Besprechungen u.ä.

  • De-legibus-Blog (Aufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    Law Wars Episode III: Der Gesetzgeber schlägt zurück

Sonstiges

  • Jurion (Literaturhinweis: Entscheidungsbesprechung)

    Kurznachricht zu "Anspruch auf Versorgung mit stationär durchgeführter Liposuktion - Anmerkung zum Urteil des BSG vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R" von Viktoria Mittelbach, original erschienen in: NZS 2019, 54 - 66.

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 57



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Wird zitiert von ... (7)  

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    So eröffnet die Regelung der Erprobungsrichtlinien (vgl § 137e SGB V) des GBA den Versicherten - bei überschießender Nachfrage im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens der KKn (vgl näher BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) - die Möglichkeit, trotz zur Verfügung stehender qualitätsgerechter Leistungen an der Anwendung nicht dem allgemeinen Erkenntnisstand entsprechender Methoden zulasten der GKV teilzunehmen, um innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Potential zeitlich begrenzt zwecks Erkenntnisgewinns zum Nutzen der Gesamtheit der Versicherten und Beitragszahler unter strukturierten Bedingungen zu erproben (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 87 zu Nr. 56 ; Hauck, GesR 2014, 257, 261) .
  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

    Anforderungen an das Potenzial einer Untersuchungsmethode für eine Erprobung zu

    Der Beklagte erlässt schließlich für die ausgewählte Methode aufgrund eines Beratungsverfahrens eine Erprobungs-RL (vgl § 137e Abs. 7 S 1 SGB V; 2. Kap § 20 Abs. 4 S 5 iVm § 22 VerfOGBA; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 34 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).

    Versicherte haben auch weiterhin keinen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung mit Methoden, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, als Regelleistung (vgl BSG Urteile vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - LS 2 und Juris RdNr 18 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 vorgesehen, und - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 16 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; zustimmend zB Sächsisches LSG Urteil vom 24.5.2018 - L 9 KR 65/13 - KHE 2018/14; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 9.11.2018 - L 4 KR 2696/16 - Juris; nur ergänzend - nach Urteilsverkündung: Mittelbach, NZS 2019, 64; zur Fortgeltung des Qualitätsgebots für Krankenhäuser vgl auch § 137h Abs. 4 S 1 SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 66 GKV-VSG; Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG), BT-Drucks 18/5372 S 86, zu Art. 6 Nr. 15 zu § 136b Abs. 4 S 1 SGB V; aA, aber Gesetzeswortlaut, Regelungssystem, Funktion des Regelungssystems und die weitere Rechtsentwicklung nicht hinreichend beachtend Schifferdecker, NZS 2018, 698).

    Bei der Auslegung der gesetzlichen Rechtsbegriffe und bei der Einhaltung des gesetzlich vorgegebenen Verfahrens, einschließlich der Vollständigkeit der zu berücksichtigenden Studienlage, unterliegt der GBA der vollen gerichtlichen Überprüfung (stRspr, vgl zB BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 7, RdNr 27; BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 15; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 24; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 35, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).

    Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 25; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 38; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 35, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; ähnlich BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 67 - Therapiehinweise).

    Dem GBA steht dementsprechend bei allen Schritten für den Erlass einer Erprobungs-RL nach § 137e Abs. 1 SGB V erst bei der Bewertung des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative ein pflichtgemäßer - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer - Ermessensspielraum im Sinne eines gesetzgeberischen Gestaltungsspielraums zu (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 35, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).

    Der GBA verfügt hierdurch über eine hinreichende demokratische Legitimation (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 47 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; zu den Voraussetzungen BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 22; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 43 mwN; Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl 2018, § 137e RdNr 3).

    Der D Test ist eine Untersuchungsmethode iS des § 137e Abs. 7 S 1 SGB V. Es handelt sich bei ihm um eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Diagnoseverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Untersuchung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (stRspr, vgl zB BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol; BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 mwN; BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 23 mwN; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 29 RdNr 16, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 40, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).

    In der stationären Versorgung, in der der Test regelmäßig eingesetzt werden soll, ist eine Methode nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck neu, wenn sie bisher nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit nicht dem auch für die stationäre Behandlung maßgeblichen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V; vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 9 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen) entsprach.

    aa) Eine Methode bietet das hinreichende Potential - das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative - im Rechtssinne, wenn ihr Nutzen mangels aussagekräftiger wissenschaftlicher Unterlagen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt werden kann, die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber mit der Erwartung verbunden ist, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden eine effektivere Behandlung ermöglichen kann und dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 44, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 27.6.2018 - L 7 KA 46/14 KL - Juris RdNr 185 f; Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl 2018, § 137e RdNr 3; Deister, NZS 2016, 328, 331 f; Hauck, GesR 2014, 257, 261 f; Jung in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand April 2018, § 137e SGB V RdNr 6; Roters in KassKomm Stand 1.9.2018, § 137e RdNr 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336; Roters/Propp, MPR 2013, 37, 40).

    Der Beklagte kann schon nach dem Wortlaut des § 137e Abs. 1 S 1 SGB V nur "eine" Erprobungs-RL beschließen, "um die notwendigen Erkenntnisse für die Bewertung des Nutzens der Methode zu gewinnen." Die Erwartung eines zusätzlichen Erkenntnisgewinns, der erst die Planung einer weiteren (abschließenden) Studie ermöglicht, rechtfertigt dagegen nicht die zeitweise Außerkraftsetzung des auch im stationären Sektor geltenden Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V; vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 13 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).

    Der Beklagte hat zudem - grundsätzlich ausgehend von den vom Antragsteller vorgelegten Unterlagen - auch von Amts wegen zu prüfen, ob sich ausgehend von dieser Erkenntnisbasis in einer abschließenden, im Kern in einer Erprobungs-RL zu konzipierenden Studie (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 45, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen) die für die Erfüllung des Qualitätsgebots verbliebene Evidenzlücke schließen lässt.

    Grundsätzlich bedarf es hierzu einer Studie mit einem randomisierten, kontrollierten Design, um die bestehende Evidenzlücke zu füllen (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 44, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).

  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R

    Anspruch auf Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritischen

    Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art. 3 Abs. 1 GG) gerechtfertigt (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).
  • LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem -

    Denn § 137c Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V begründen keine Leistungsansprüche des Versicherten, sondern setzen diese vielmehr voraus (ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 16 ff.).

    Einen solchen Schweregrad erreichte das Lipödem-Syndrom der Klägerin vorliegend nicht (vgl. auch BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris, Rn. 15 und vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 8).

    dd) Ein Anspruch der Klägerin auf die begehrte stationäre Liposuktion konnte sich auch nicht aus einem Anspruch auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10. April 2018 in Kraft getretenen Erp-RL Liposuktion vom 18. Januar 2018 (BAnz AT 9. April 2018 B1), gegebenenfalls in Gestalt eines Anspruchs auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren ergeben (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - juris, Rn. 27 ff).

  • BSG, 28.02.2019 - B 1 KR 58/18 B

    Kostenerstattung für selbst verschaffte privatärztliche stationäre Liposuktionen

    Die Kläger tragen zwar vor, die aufgeworfene Rechtsfrage sei nicht durch die Urteile des erkennenden Senats vom 24.4.2018 ( B 1 KR 13/16 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; B 1 KR 10/17 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 vorgesehen) geklärt, legen allerdings nicht nachvollziehbar dar, welche Zweifel angesichts dieser Entscheidungen noch verblieben sein sollen.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.01.2019 - L 11 KR 605/17

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

    Sie biete damit nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative i.S.v. § 137c Abs. 3 SGB V. Auch nach der neuesten Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R und B 1 KR 13/16 R -) bestehe kein Anspruch auf eine stationäre Liposuktion.
  • SG Wiesbaden, 13.07.2016 - S 1 KR 35/13
    Der Umstand, dass derzeit beim ersten Senat des Bundessozialgerichtes die Rechtsfrage anhängig ist, ob das Qualitätsgebot gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V bei der Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Bereich auch nach der Änderung des § 137 c SGB V gilt (s. anhängige Rechtsfragen BSG, 1. Senat, Az. B 1 KR 13/16 R), war nach Überzeugung des Gerichtes nicht abzuwarten.
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