Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden zur Vorbereitung von Therapieentscheidungen - Vorliegen einer spürbar positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf - Abklären lebensbedrohlicher ...

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1a SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5
  Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden zur Vorbereitung von Therapieentscheidungen - Vorliegen einer spürbar positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf - Abklären lebensbedrohlicher ...

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1a SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5
  Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden zur Vorbereitung von Therapieentscheidungen - Vorliegen einer spürbar positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf - Abklären lebensbedrohlicher ...

• Wolters Kluwer

  Erstattung der Kosten einer kombinierten Positronenemissionstomographie; Erstattung selbstbeschaffter Leistung; Unaufschiebbarkeit einer Leistung

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden zur Vorbereitung von Therapieentscheidungen - Vorliegen einer spürbar positiven Einwirkung auf den Krankheitsverlauf - Abklären lebensbedrohlicher ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 13 Abs. 3 S. 1
  Erstattung der Kosten einer kombinierten Positronenemissionstomographie

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (44)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 15 mwN) .

  Daran fehlt es bereits, wenn die KK vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats; vgl BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 10 mwN) .

  a) Die Anwendung des § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1 SGB V ist nicht schon deswegen ausgeschlossen, weil kein Notfall vorgelegen hat (stRspr, vgl zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 = USK 2015-59 mwN) .

  Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 13; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 18; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 mwN = USK 2015-59) .

• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (…BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (…vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59) .

  a) Die Anwendung des § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1 SGB V ist nicht schon deswegen ausgeschlossen, weil kein Notfall vorgelegen hat (…stRspr, vgl zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 = USK 2015-59 mwN) .

  Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 13;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 18; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 mwN = USK 2015-59) .

  Sofern das LSG nach Zurückverweisung zum Ergebnis kommen wird, dass die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung des GKV-Leistungskatalogs unter Achtung des Qualitätsgebots nicht erfüllt sind, wird es zu beachten haben, dass ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung aus § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit einer Leistung aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs. 1a SGB V) nicht schon deswegen ausgeschlossen ist, weil der Kläger Kostenerstattung für eine Untersuchungsleistung begehrt (vgl zum Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 S 1 SGB V bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung iS von § 2 Abs. 1a SGB V zB BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-59;… BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 8 mit 58;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 29, RdNr 8 und 19, auch für BSGE vorgesehen, stRspr) .

• BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R

  Anspruch auf Versorgung mit Fertigarzneimitteln (hier: Intravenös zu …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Die gesetzliche Regelung grundrechtsorientierter Leistungsauslegung in § 2 Abs. 1a SGB V (vgl ausführlich dazu BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - RdNr 20 ff mwN, für SozR vorgesehen) , der auf Sachverhalte ab 1.1.2012 anzuwenden ist, erfasst nicht nur Ansprüche, die auf therapeutische Maßnahmen gerichtet sind, sondern auch Ansprüche, die diagnostische Maßnahmen zum Gegenstand haben.

  Das entspricht bereits der Rspr des erkennenden Senats zur zuvor geltenden verfassungsunmittelbaren grundrechtsorientierten Leistungsauslegung (…vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28 RdNr 20, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - RdNr 20 mwN, für SozR vorgesehen).

  Der Gesetzgeber wollte diese in Gesetzesrecht überführen (vgl BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - RdNr 22 mwN, für SozR vorgesehen).

 
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 23;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 15 mwN) .

  Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (…vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59) .

• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (…BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59) .
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R

  Krankenversicherung - Tod des Versicherten nach dem 1. 1. 2002 - Übergang der …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (…BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21; BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (…vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59) .
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (…BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (…vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29;… BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59) .
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (…BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (…vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt (vgl auch BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 14 = USK 2015-59) .
• BSG, 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R

  Kriegsopferversorgung - Soldatenversorgung - Wehrdienstverhältnis - …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Soweit er mit der Revision geltend macht, das LSG habe unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) eine vorweggenommene Beweiswürdigung vorgenommen, indem es unterlassen habe, durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zu ermitteln, dass zur Abklärung der Operationsindikation noch eine differentialdiagnostische Abklärung der im CT sichtbar gewordenen Raumforderung in der Lunge der Versicherten erforderlich gewesen sei, hat er iS von § 164 Abs. 2 S 3 SGG hinreichend Tatsachen bezeichnet, die den Mangel ergeben sollen und konkrete Beweismittel genannt, deren Erhebung sich dem LSG hätte aufdrängen müssen (vgl § 164 Abs. 2 S 3 SGG; näher zu dessen Voraussetzungen BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 69, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art. 85 Nr. 1 nicht abgedruckt;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 28 mwN) .
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (stRspr, vgl zB BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 13;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 18; BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 15 mwN = USK 2015-59) .
• BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf das …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Kostenerstattung für ambulante Augenoperation

  Sie hat zudem keine konkreten Beweismittel genannt, mithilfe derer sich dem LSG eine weitere Beweiserhebung hätte aufdrängen müssen (vgl § 164 Abs. 2 Satz 3 SGG;… vgl näher zu dessen Voraussetzungen BSG vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - juris RdNr 69, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art. 85 Nr. 1 nicht abgedruckt;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 28 mwN; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 29/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 11 RdNr 17).
• SG Karlsruhe, 11.10.2019 - S 9 KR 795/18

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging …

  § 2 Abs. 1a SGB V kann einen Anspruch auf Versorgung mit einer PET-CT begründen, wenn einerseits bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde, andererseits bei unterstelltem nicht operablem Karzinom der Eingriff selbst unmittelbar lebensgefährlich ist oder seine Folgen einen schnelleren tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würden, und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gibt (Anschluss an BSG, Urteil vom 24.04.2018, Az.: B 1 KR 29/17 R).

  § 2 Abs. 1a SGB V kann in diesem Zusammenhang einen Anspruch auf PET-CT begründen, wenn einerseits bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde, andererseits bei unterstelltem nicht operablem Karzinom der Eingriff selbst unmittelbar lebensgefährlich ist oder seine Folgen einen schnelleren tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würden, und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gibt (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018, Az.: B 1 KR 29/17 R).

  Denn bei der Beurteilung, ob alternative Untersuchungsmethoden bestehen, darf nur der Kreis aller zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden betrachtet werden (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018, Az.: B 1 KR 29/17 R).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.02.2019 - L 11 KR 240/18

  Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabis in der gesetzlichen …

  Ein solcher Antrag entspricht nicht dem Sachleistungssystem des SGB V (zum Sachleistungssystem s. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R - Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R - hierzu auch Senat…, Beschluss vom 05.01.2018 - L 11 KR 405/17 B ER - ausführlich hierzu auch Hauck in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II - Sozialgesetzbuch V, 19. Auflage, 66. Lfg., 2008, § 13 Rn. 1 ff.).

 
• BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 6/21 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Genehmigungsfiktion - …

  Der Kostenerstattungsanspruch nach dieser Vorschrift setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung unaufschiebbar war und dass sie - im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung - ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen war oder nur deswegen nicht erbracht werden konnte, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausgeschlossen hat und auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vorlag (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 29/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 11 RdNr 12 mwN) .

  Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (…vgl BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 13 mwN;… BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23; BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 15; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 29/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 11 RdNr 22) .

  und 19.10.2017, BAnz AT vom 10.01.2018 B4, mWv 11.1.2018; vgl dazu auch BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 29/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 11 RdNr 13 ff; zur Anerkennung der PSMA-PET/CT-Untersuchung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V mit Wirkung ab dem 26.4.2018 vgl den Beschluss des GBA vom 21.12.2017 über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V: Ergänzung der Anlage 1.1 Buchstabe a onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 3: urologische Tumoren, BAnz AT vom 25.04.2018 B1) .

  Denkbar ist aber ein Anspruch nach Maßgabe des § 2 Abs. 1a SGB V. Die Vorschrift erfasst nicht nur therapeutische Leistungen, sondern auch diagnostische Maßnahmen (vgl dazu im Einzelnen BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 29/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 11 RdNr 25 f) .

• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2020 - L 16 KR 151/20

  Kostenerstattung für einen selbstbeschafften E-Scooter; Zumutbarkeit weiteren …

  Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zumutbar ist ( Bundesozialgericht , Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R Rn 22; Schifferdecker, Kasseler Kommentar, Stand: März 2020, § 13 Rn 74).

  Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein ursächlicher Zusammenhang besteht ( ständige Rechtsprechung, vgl BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R Rn 9; Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R Rn 10 mwN, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rn 18;… Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 85 ).

• LSG Bayern, 16.05.2019 - L 20 KR 502/17

  Behandlung eines Glioblastoms mit einer immunologischen Kombinationstherapie

  Dieser Ursachenzusammenhang ist zu verneinen, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme bzw. Beschaffung der Leistung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R), oder wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen gewesen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse seinen Antrag ablehnen sollte (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R).

  Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R).

• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 3181/20

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Kostenerstattung für …

  Hieran fehlt es, wenn dieser vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder wenn die Leistungsberechtigte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 11; BSG 02.07.2015, B 3 KR 3/15 RH, Rn 9, juris;… BSG 22.04.2015, B 3 KR 3/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 45; BSG 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, BSGE 113, 40; BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, BSGE 105, 170;… BSG 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 20).
• LSG Baden-Württemberg, 11.10.2021 - L 11 KR 2002/20
  Unaufschiebbar könne danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange warte, bis die Leistung zwingend erbracht werden müsse, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten werde (stRspr, Hinweis auf BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R).

  Ein Kostenerstattungsanspruch wegen rechtswidriger Leistungsablehnung (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V) scheidet auch in solchen Fällen aus (BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 11 zur Kostenübernahme für eine kombinierte Positronenemissionstomographie/Computertomographie bei einem Karzinom des Dickdarms).

  Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn die Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass sie noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (stRspr, vgl ua BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, SozR 4-2500 § 2 Nr 11).

• LSG Baden-Württemberg, 02.02.2021 - L 11 KR 635/20

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Kostenerstattung - Versorgung mit …

  Unaufschiebbar ist eine Leistung allerdings nur dann, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestand, um vor der Beschaffung eine Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, Rn 22 - juris).
• LSG Hamburg, 17.12.2020 - L 1 KR 55/19

  Notwendigkeit und Geeignetheit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode …

  Unaufschiebbarkeit verlange, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich sei, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestehe, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 22; BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R, juris-Rn. 13 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R, juris-Rn. 23).

  Durch die Benennung der CT als apparative Mindestvoraussetzung in Anlage I Nr. 14 § 2 Abs. 3 Nr. 2 der Richtlinie habe der G-BA hinreichend klargestellt, dass die Anlagen I und II trotz der isolierten Benennung der PET von einer kombinierten Anwendung ausgingen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 13 m.w.N.).

  Die gesetzliche Regelung grundrechtsorientierter Leistungsauslegung in § 2 Abs. 1a SGB V (Hinweis auf BSG…, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 4/17 R, juris-Rn. 20) erfasse nicht nur Ansprüche, die auf therapeutische Maßnahmen gerichtet seien, sondern auch Ansprüche, die diagnostische Maßnahmen zum Gegenstand hätten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 25).

• SG Hamburg, 15.08.2022 - S 56 KR 3173/19

  Voraussetzungen eines an einem Prostatakarzinom erkrankten Versicherten auf …
• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 - keine Beschränkung …
• SG Detmold, 08.11.2022 - S 16 KR 1034/21
• LSG Baden-Württemberg, 21.11.2023 - L 11 KR 2835/23
• LSG Bayern, 16.02.2022 - L 12 KR 685/19

  Zum Anspruch auf Versorgung mit Rezepturarzneimitteln (hier …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 14.10.2022 - L 16 KR 336/21

  Krankenversicherung; Hilfsmittelversorgung; zuzahlungspflichtiges Hörgerät; keine …
• LSG Baden-Württemberg, 12.07.2022 - L 11 KR 98/22

  Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - Kryokonservierung - kein …
• LSG Baden-Württemberg, 02.11.2021 - L 11 KR 1839/20

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für durchgeführte stationäre Behandlung - …
• LSG Baden-Württemberg, 25.04.2023 - L 11 KR 3741/21
• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2022 - L 4 KR 1950/19

  Krankenversicherung - Streit über Kostenerstattung für teilstationäre …
• LSG Hessen, 01.02.2023 - L 1 KR 384/21

  Anspruch auf Hörgeräteversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung; …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.11.2019 - L 4 KR 302/16
• LSG Berlin-Brandenburg, 12.01.2024 - L 1 KR 145/22
• SG Karlsruhe, 17.03.2021 - S 5 KR 3172/20

  Krankenversicherung - PET/CT bei Verdacht auf Metastasen eines Basalzellkarzinoms …
• LSG Baden-Württemberg, 01.10.2018 - L 11 KR 2154/18

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - neue Behandlungsmethode - kein Anspruch …
• BSG, 12.07.2018 - B 1 KR 14/18 B

  Anspruch gegen eine KV auf Kostenübernahme für eine weitere PET-CT
• BSG, 04.01.2022 - B 1 KR 22/21 B

  Begehren auf Erstattung der Kosten einer ambulant durchgeführten Fusionsbiopsie …
• LSG Baden-Württemberg, 12.10.2020 - L 11 KR 3897/19

  Krankenversicherung - neue Untersuchungsmethode - kein Anspruch auf …
• LSG Baden-Württemberg, 23.10.2018 - L 11 KR 804/17

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - kein Anspruch auf Kostenübernahme für …
• SG Darmstadt, 12.07.2021 - S 13 KR 270/20
• LSG Baden-Württemberg, 28.03.2023 - L 11 KR 1579/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - kein Vorliegen eines …
• LSG Baden-Württemberg, 03.03.2021 - L 5 KR 323/19

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Anspruch auf Versorgung mit einer …
• LSG Baden-Württemberg, 02.08.2022 - L 11 KR 2496/20

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Tumordiagnostik mittels einer Liquid …
• LSG Hamburg, 17.12.2020 - L 1 KR 68/19

  Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten gegen dessen …
• LSG Saarland, 21.10.2020 - L 2 KR 2/19

  Krankenversicherung - Berufungen
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.02.2019 - L 4 KR 418/16
• SG Altenburg, 25.03.2021 - S 4 KR 512/19
• SG Schwerin, 20.11.2019 - S 8 KR 70/18

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme des Multigenexpressionstests Oncotype …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
• SG München, 10.08.2022 - S 7 KR 2383/21

  Kein Leistungsanspruch bei Kryokonservierung imprägnierter Eizellen
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2020 - L 4 KR 672/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 581/17

  Kostenerstattung über den Festbetrag hinaus für eine Hörgeräteversorgung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 11.02.2019 - L 16/4 KR 57/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.08.2018 - L 4 KR 76/15