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   BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R   

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BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R (https://dejure.org/2016,34900)
BSG, Entscheidung vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R (https://dejure.org/2016,34900)
BSG, Entscheidung vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R (https://dejure.org/2016,34900)
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Volltextveröffentlichungen (11)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 369b Abs 1 Nr 1 RVO, § 369b Abs 5 RVO, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008
    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen - sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung - Auffälligkeitsprüfung - Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung

  • Wolters Kluwer
  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen - sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung - Auffälligkeitsprüfung - Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen - sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung - Auffälligkeitsprüfung - Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (55)Neu Zitiert selbst (48)

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

    Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
    Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte (Urteil vom 23.5.2016) .

    Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17) .

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).

    Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 18) .

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
    Der Einleitungssatz des § 275 Abs. 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art. 1 § 283) .

    Die Begründung zu § 283 Abs. 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs. 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs. 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs. 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs. 5 RVO entspricht (vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231).

    Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231) .

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

    Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
    Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 21 mwN).

    Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) , handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat.

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (…entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

    3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

    3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

    Beispielhaft wird im Folgenden auf das Urteil vom 25.10.2016 zum Aktenzeichen B 1 KR 18/16 R Bezug genommen, welches mit den anderen Urteilen vom gleichen Tag in den wesentlichen Passagen wörtlich übereinstimmt.

    Der 1. Senat des BSG nimmt hierin an, dass die "Prüfung der Auffälligkeit" von der "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu unterscheiden sei und das "Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" nicht durch jenes der "Auffälligkeitsprüfung" verdrängt werde (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 7).

    3.7.1 Der Senat beginnt seine Ausführungen zur "Prüfung der Auffälligkeit" dann mit der These, dass der "Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung" sei (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), ohne allerdings darzulegen, gegenüber welcher Regelung der Anspruch eine Ausnahme darstellen soll.

    Soweit der Senat anschließend behauptet, die Regelung ziele "nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet (hätten), nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen (sei) (...)" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), ist dies kein Beleg dafür, dass eine Ausnahmeregelung vorliegt, sondern nur ein Argument dafür, dass die Regelung "eng auszulegen" sein könnte.

    Soweit der Senat im Folgenden die Behauptung aufstellt, die "Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit" folge aus dem Wortlaut "in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm" und dem Zweck der Prüfung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), versucht er den Eindruck zu erwecken, er führe eine Entscheidungsbegründung mit Hilfe etablierter Auslegungsmethoden durch.

    a) In dem Absatz, den das BSG vorgeblich auf das Wortlautargument aufwendet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 9), wird ausschließlich Gesetzestext referiert.

    b) Im Hinblick auf die Entstehungsgeschichte des Gesetzes stellt das BSG die Behauptung auf, dass diese unterstreiche, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu diene, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 Abs. 1 SGB V zu sichern (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 10).

    Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (...)" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 12).

    Soweit das BSG an anderer Stelle im gleichen Urteil behauptet, die Änderung der Regelung des § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG zum 01.08.2013 sei "rein redaktionell" gewesen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 28), versäumt es mitzuteilen, wie es zu dieser Schlussfolgerung gekommen ist, was aus dieser Erkenntnis folgen soll.

    Weshalb und in welcher Hinsicht diese Auffassung unzutreffend sein sollte, erklärt das BSG nicht (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 28).

    Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13).

    Das vom BSG gebrachte Argument, dass das GKV-WSG durch die Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V die Grundkonzeption der "Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit" nicht geändert habe (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), geht insofern ins Leere, als eine Beschränkung der "Auffälligkeitsprüfungen" auf Fragen der "Wirtschaftlichkeit" (gemeint wohl: primäre und sekundäre Fehlbelegung) bereits in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht ersichtlich ist.

    Wenn das BSG anschließend die gegen seine Auffassung sprechenden Passagen der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG mit der Behauptung zurückweist, die Gesetzesmaterialien blieben "in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), bemüht sich der 1. Senat nicht darum, diese These näher zu begründen.

    Auffällig ist, dass das BSG die Bedeutung der Gesetzesmaterialien in seiner Entscheidungsbegründung an den Stellen hervorhebt, an denen sie mit der eigenen Auffassung übereinstimmt (zur "Neuregelung" des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 30), in Fällen der Divergenz zur eigenen Auffassung jedoch herunterspielt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13).

    Die Berufung des BSG auf einen "in der Norm zum Ausdruck kommende(n) objektivierte(n) Wille(n) des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), fügt der Argumentation nichts hinzu.

    c) Im folgenden Abschnitt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 14), der nach der Gliederung der Entscheidungsgründe den "Zweck der Prüfung", also ein teleologisches Auslegungsargument behandeln soll, referiert das BSG im Wesentlichen die Informationsrechte des MDK aus § 276 Abs. 2 SGB V und § 276 Abs. 4 SGB V und stellt heraus, dass der MDK diese regelmäßig zur "Prüfung der Wirtschaftlichkeit" benötige.

    Besonders schwer nachzuvollziehen sind die Ausführungen des Senats an dieser Stelle, weil er an späterer Stelle in der gleichen Entscheidung die Notwendigkeit und die Möglichkeit sieht, § 276 Abs. 2 SGB V bei "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" entsprechend anzuwenden (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24).

    Soweit der 1. Senat behauptet, das "Gesetz" unterscheide nach der "Gesamtrechtssystematik" die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den "Prüfungen der Auffälligkeit" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 15), wird kein konkretes Gesetz in Bezug genommen.

    Der 1. Senat des BSG verweist vielmehr redundant auf die eigene (mittlerweile drei Jahre alte) ständige Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 15).

    In den folgenden Abschnitten (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 16 bis 18) stellt der BSG die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser im Fallpauschalensystem und die (unumstrittene) Notwendigkeit einer Kontrolle durch die Krankenkassen dar.

    3.7.3 Den entscheidenden Fehlschluss vollzieht das BSG, indem es die an sich banale Tatsache, dass ein Schuldner die gegen ihn im Wege einer Rechnung erhobene Forderung auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfen darf, zu einem eigenständigen "Prüfregime" erhebt und eine diesbezügliche "Gesetzeskonzeption" behauptet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 19 ff.).Wenn es eine "Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung" tatsächlich gäbe, bedürfte es des Rückgriffs auf ein "von § 69 Abs. 1 S 3 SGB V berufene(s) Regelungssystem(s) des Bürgerlichen Rechts" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 19) nicht.

    Die Ausführungen des BSG zur Notwendigkeit einer "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" (…Rn. 20, 25, 26), zur Geschichte solcher Prüfungen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 22 f.), zu den Befugnissen zur Datenübermittlung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24) haben deshalb keinen argumentativen Mehrwert.

    Auch die Thesen des Senats, das Krankenhaus sei "nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24) oder das Gesetz schütze "Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 25) gehen an der Sache vorbei.Das BSG argumentiert unredlich, indem es mehrfach den Eindruck zu erwecken versucht, die Gegenauffassung würde dem Abrechnungsbetrug Vorschub leisten oder ihn sogar rechtfertigen (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 27, Rn. 32, Rn. 35).

    3.7.4 Anders als das BSG meint, spricht auch die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte Sechswochenfrist zur Einleitung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V und eine hiermit angeblich einhergehende "Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel" (BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 35) nicht für die Notwendigkeit eines eigenständigen Regimes für die Prüfung des sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen.

    Denn als normtextbezogenes Auslegungsargument ist die Heranziehung einer zwischenzeitlich erfolgten gesetzgeberischen Klarstellung gegenüber anderen Auslegungsargumenten vergleichsweise stark legitimiert (unzutreffend deshalb BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 30).

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R -,.
  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

    Die im Schrifttum (vgl Knispel, GesR 2015, 200, 206) vertretene Auffassung, es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (Bezugnahme auf BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - Juris RdNr 29) .
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