Rechtsprechung
BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R |
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Kurzfassungen/Presse
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
Verfahrensgang
- SG Hannover, 09.05.2012 - S 14 R 650/09
- SG Hannover, 11.04.2013 - S 2 KR 188/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 06.06.2013 - L 4 KR 187/13
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2016 - L 16/4 KR 208/13
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2016 - L 16/4 KR 346/12
- SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15
- SG Detmold, 18.05.2016 - S 3 KR 182/15
- SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15
- SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 408/15
- SG Osnabrück, 21.07.2016 - S 13 KR 601/15
- SG Marburg, 08.08.2016 - S 6 KR 93/16
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R
- BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R
- BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R
- BSG, 28.10.2017 - B 1 KR 23/16 R
- BSG, 04.09.2018 - B 12 KR 11/17 R
- BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17
- LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2019 - L 16/4 KR 548/19
- SG Hildesheim, 21.10.2019 - S 22 KR 405/14
- SG Osnabrück, 18.11.2019 - S 46 KR 65/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.01.2022 - L 16/4 KR 506/19
- LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2022 - L 16/4 KR 548/19
- BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 3/22 R
- BSG, 30.11.2023 - B 3 KR 2/23 R
Wird zitiert von ... (29) Neu Zitiert selbst (48)
- BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte (Urteil vom 23.5.2016).Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17) .
Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).
Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 18) .
- Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Der Einleitungssatz des § 275 Abs. 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art. 1 § 283) .Die Begründung zu § 283 Abs. 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs. 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs. 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs. 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs. 5 RVO entspricht (vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231).
Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231) .
- SG Speyer, 20.05.2016 - S 19 KR 107/15
(Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Die Änderung der Regelung des § 17c Abs. 1 S 2 KHG (eingefügt durch Art. 5c Nr. 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21).Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R - SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312;… Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R
Prüfbarkeit einer Architektenschlußrechnung
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 21 mwN).Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) , handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat.
- BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R
Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (…vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN;… BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 21).Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (…stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 21 mwN).
- BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R
Anspruch eines Nicht-Plankrankenhauses auf Abschluß eines Versorgungsvertrages
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21) .Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (…vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 25) gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 18). - LSG Sachsen-Anhalt, 03.09.2015 - L 6 KR 21/13
Krankenversicherung (KR)
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). - BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R
Krankenversicherung - elektronische Gesundheitskarte - Ausgestaltung und …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R - SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312;… Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html). - BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R
Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …
Auszug aus BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345;… BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr. 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30;… s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr. 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN;… BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr. 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr. 1, RdNr 24). - SG Würzburg, 24.03.2016 - S 11 KR 628/15
Statusbegründender Charakter des Krankenhaus-Versorgungsvertrages, Ermittlung der …
- BSG, 29.05.1996 - 3 RK 26/95
Wohnungsbauförderung
- SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Online-Rechnung eines Mobilfunkproviders
- BGH, 16.07.2009 - III ZR 299/08
Vermögensstrafe
- SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15
- SG Osnabrück, 21.07.2016 - S 13 KR 601/15
Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für …
- SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 410/15
Zulässigkeit der Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf …
- BVerfG, 04.04.2006 - 1 BvR 518/02
Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr …
- LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14
Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
Kindesentziehung - Detektivkosten - §§ 823 Abs. 1, 1626 BGB, Ersatzfähigkeit von …
- BGH, 24.04.1990 - VI ZR 110/89
Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung …
- BVerfG, 15.12.1983 - 1 BvR 209/83
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für stationäre Behandlung in nicht …
- BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 22/05 R
Krankenkasse - Veröffentlichung von Vorstandsvergütungen im Bundesanzeiger und …
- BSG, 14.02.2007 - B 1 A 3/06 R
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
- BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting
- BGH, 18.06.1998 - VII ZR 189/97
Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde eines im Maßregelvollzug Untergebrachten gegen …
- BVerfG, 09.01.2006 - 2 BvR 443/02
Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei …
- BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 11/04 R
- BSG, 29.05.1996 - 3 RK 23/95
Gegen die Übermittlung von Daten aus Gerichtsakten an eine nicht …
- BVerfG, 02.12.2014 - 1 BvR 3106/09
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 187/16
- SG Marburg, 08.08.2016 - S 6 KR 93/16
Beiladung des Versicherten - Krankenhausträger - Pflegesatzberechnung - …
- BSG, 11.03.1987 - 8 RK 19/85
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
- BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R
Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung …
- BVerfG, 21.05.1952 - 2 BvH 2/52
- BVerfG, 20.03.2002 - 2 BvR 794/95
Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …
- BSG, 21.11.1991 - 3 RK 32/89
- Drs-Bund, 04.11.1982 - BT-Drs 9/2074
Rasterfahndung II
- BVerfG, 17.05.1960 - 2 BvL 11/59
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Volkszählung
- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R
Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen …
- BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von …
- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R
Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …
Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R - SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R - SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312;… Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html). - BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17
Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen
das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 19/16 R -,. - BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R
Gesetzliche Krankenversicherung
Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R - SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312;… Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).
- BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R
Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?
Der erkennende Senat hat diese Auslegung in seinem Urteil vom 1.7.2014 nicht auf die Zukunft beschränkt, diese Rechtsprechung in weiteren Urteilen vom 14.10.2014 bestätigt (…vgl nur BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20 f) und die Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung in Urteilen vom 25.10.2016 weiter konkretisiert (…vgl BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 88 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R) . - BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …
Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312;… Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html). - LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16
Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten
Unter Berücksichtigung der an den MDK gerichteten Prüffragen habe es sich (ausgehend von den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R) in allen 71 Fällen um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt, die nicht erst seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13, sondern seit jeher einem eigenen Prüfregime unterlägen. - SG Aachen, 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 Die Beklagte verwies auf die Urteile des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R).
Sie beruft sich auf die Rechtsprechung des BSG vom 25.10 2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R).
Soweit die Beklagte nach Lektüre der Rechtsprechung des BSG, konkret der vier Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16) meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den neun Fällen jeweils um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Klägerin zurückzufordern und gegen eine unstreitige Vergütungsforderung der Klägerin aufzurechnen, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der BSG-Rechtsprechung in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.
- LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer …
Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist nach der Rechtsprechung des BSG weit zu verstehen und kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iSd § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit (vgl zum Begriff der Wirtschaftlichkeit zB BSG 13.11.2011, B 1 KR 27/11 R, BSGE 112, 156: "Dies bedeutet, dass die Krankenhausbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf.") eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden (BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, BSGE 122, 87; BSG 25.10.2016, B 1 KR 19/16, GuP 2017, 110).Danach bestehen Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zuverlässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkassen aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, BSGE 122, 87; BSG 25.10.2016, B 1 KR 19/16, GuP 2017, 110).
- LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 427/17
Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu …
Die Klägerin hat sich insoweit auf die Entscheidungen des BSG vom 21.04.2015 (B 1 KR 11/15 R) und vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R) berufen.Soweit das BSG eine entsprechende Einschränkung im Wege der Auslegung ermittelt haben wolle, vermöge das Gericht der Auffassung, das Gesetz begrenze den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale auf Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit, die von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden seien, auch unter Berücksichtigung der aktuellen Entscheidungen des BSG vom 25.10.2016 (Aktenzeichen B 1 KR 22/16 R; B 1 KR 18/16 R; B 1 KR 19/16 R), nicht zu folgen.
- LSG Bayern, 05.01.2017 - L 5 KR 182/16
Erfolglose Nichtzulassungsbeschwerde - kein Anspruch auf Zahlung einer …
Mit Urteilen vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13, vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 29/13 sowie vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R hat sich das BSG mit dem Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V ausführlich beschäftigt und die verschiedenen Prüfungsregime abgegrenzt.Für Fälle bis zum 31.12.2015 hat das BSG mit Urteilen vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R die Reichweite und die Abgrenzung verschiedener Prüfungsregime definiert.
- SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 487/16
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfrist …
- SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16
Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger …
- SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15
(Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …
- SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 490/16
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 479/16
Erstattung einer Aufwandspauschale á 300,00 EUR im Rahmen mehrerer …
- SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 485/16
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale; …
- SG Reutlingen, 13.11.2019 - S 1 KR 2623/18
Krankenversicherung - Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf …
- SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17
- LSG Baden-Württemberg, 14.12.2017 - L 11 KR 3764/17
- LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 2805/16
- LSG Baden-Württemberg, 04.07.2017 - L 11 KR 657/17
- LSG Baden-Württemberg, 04.07.2017 - L 11 KR 661/17
- SG Augsburg, 27.03.2017 - S 10 KR 21/16
Anspruch eines Krankenhauses auf Aufwandspauschale
- LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 2804/16
- LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
- LSG Baden-Württemberg, 14.06.2017 - L 11 KR 1977/17
- LSG Baden-Württemberg, 11.10.2016 - L 11 KR 1353/16