Rechtsprechung
   BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R   

Volltextveröffentlichungen (10)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 112 Abs 2 SGB 5
    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit nach dem vor dem 1.1.2016 geltenden Recht

  • Jurion

    Kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V bei der eigenständigen Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen der Krankenhäuser

  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V bei der eigenständigen Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen der Krankenhäuser

  • rechtsportal.de

    SGB V § 275 Abs. 1c S. 3
    Kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V bei der eigenständigen Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen der Krankenhäuser

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit nach dem vor dem 1.1.2016 geltenden Recht

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • seufert-law.de (Kurzinformation)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • seufert-law.de (Kurzinformation)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • seufert-law.de (Kurzinformation)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • ecovis.com (Interview mit Bezug zur Entscheidung und Kurzinformation)

    Krankenhausrecht: Aufwandspauschale in der Falle

Besprechungen u.ä.

  • ecovis.com (Interview mit Bezug zur Entscheidung und Kurzinformation)

    Krankenhausrecht: Aufwandspauschale in der Falle

Sonstiges

  • Jurion (Literaturhinweis: Entscheidungsbesprechung)

    Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Krankenhausabrechnungsstreit: Keine Aufwandspauschale bei nur sachlich-rechnerischer Prüfung" von Dr. Christian Zieglmeier, original erschienen in: NZS 2017, 145 - 152.

Papierfundstellen

  • BSGE 122, 87
  • NZS 2017, 145



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Wird zitiert von ... (27)  

  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17  

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -.

    Zudem zielen die Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V im Krankenhausbereich auch historisch primär auf die Notwendigkeit stationärer Behandlung, wie das Bundessozialgericht in den angegriffenen Entscheidungen nachvollziehbar herausgearbeitet hat (vgl. z.B. Rn. 11 ff. der von der Beschwerdeführerin zu 1. im Verfahren 1 BvR 318/17 angegriffenen Entscheidung B 1 KR 22/16 R).

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R  

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK -

    Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen).

    Auch ist für eine Vertretbarkeitsprüfung kein Raum (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 25 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen, unter Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 25).

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).

    Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs. 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V vorzunehmen (vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit [14. Ausschuss], BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen).

    Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 31 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen, auch zu abweichenden, aber weder das Gesamtsystem hinreichend würdigenden noch alle Auslegungsmethoden nutzenden Ansichten).

    Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB) lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es - im Sinne einer Teilprüfung der Abrechnung - allein um die Klärung, ob die Klägerin die für die Ansteuerung der abgerechneten Fallpauschale maßgebliche Anzahl der Beatmungsstunden korrekt zugrunde gelegt hatte.

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R  

    Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen

    Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Auch ist für eine Vertretbarkeitsprüfung kein Raum (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 25 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, unter Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 25).

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).

    Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs. 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V vorzunehmen (vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit [14. Ausschuss], BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 31 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, auch zu abweichenden, aber weder das Gesamtsystem hinreichend würdigenden noch alle Auslegungsmethoden nutzenden Ansichten).

    Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB) lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es - im Sinne einer Teilprüfung der Abrechnung - allein um die Klärung, ob die Klägerin bestimmte Nebendiagnosen zutreffend kodiert hatte.

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R  

    Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines

    Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

    Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

    Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten (vgl zum Rechtsbegriff der Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 SGB V, BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 12 ff, 32 f, für BSGE und SozR vorgesehen) , die die Beklagte zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten, um die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten zwei stationären Behandlungen mit zweifacher Aufnahme und Entlassung des Versicherten zu prüfen.

    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R  

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der

    Wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat (vgl zuletzt Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R; Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , ist der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung.

    Der erkennende Senat hat die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats aufgegeben (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen: Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 20 f).

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).

    Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs. 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V vorzunehmen (vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit , BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 31 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Dabei ist nicht allein auf die schriftliche, insbesondere formularmäßige Beschreibung des Prüfauftrags abzustellen, insbesondere hierbei nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 29 RdNr 19).

    Ein anderes Auslegungsergebnis folgt nicht daraus, dass der MDK in seinen Prüfmitteilungen die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs. 1c SGB V, wenn - wie hier - die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags klar ist (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R  

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf

    Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNrn 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen und unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 16, für BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 24 f; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17).

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18  

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

    Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h., ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden im oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).

    Zwar ist die seit dem 01.07.2014 durch das BSG judizierte Differenzierung zwischen sachlich - rechtlicher Abrechnungsprüfung und Auffälligkeitsprüfung eingehend begründet worden (vgl. etwa BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.).

    Soweit der Erste Senat ab Juli 2014 (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) die Prüfung der sachlich - rechnerischen Richtigkeit auf "untergesetzliche Informations - und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus" stützt, weil maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion seien (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17, 19), verortet er sie seither - gleichwohl eine über die zweite Stufe hinausgehende Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus stattfindet, entgegen des dargelegten Inhaltes des durch den Dritten Senat herausgearbeiteten 3-Stufen Systems - faktisch auf die ersten beiden Stufen, wobei er hierbei über § 69 Absatz 1 S. 3 SGB V an das Regelungssystem des bürgerlichen Rechtes anknüpft (BSG vom 25.Oktober 2016, a.a.O.,Rn. 20).

    (1.2.5) Daran knüpfend wies der Dritte Senat in Bestätigung und Weiterentwicklung der Entscheidung des Ersten Senates vom 22.06.2010 (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) mit Urteil vom 28.11.2013 darauf hin, dass nach der Rechtsprechung beider seinerzeit zuständigen Senate des BSG die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Buchst. c S. 3 SGB V nur in Betracht komme, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert habe (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16; ausdrücklich aufgegeben von BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 26).

    Vielmehr bestand kein Zweifel, dass die gesetzgeberische Vorstellung bei Einführung des § 275 Abs. 1 Buchst. c SGB V, dass auch falsche Kodierungen Anlass für eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1 Buchst. c SGB V sein könnten (vgl. Gesetzesentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV - WSG, BT-Drs. 16/3100, S. 171, späterhin von BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 14 als in den "rechtlichen Grundannahmen diffus" bezeichnet) Gesetzeskraft erlangt hätte.

  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17  

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der

    Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs. 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs. 1 S 3 SGB V; BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7).
  • SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16  
    Dies entspricht auch der Rechtsprechung des BSG, dass vor der Einführung des ab dem 01.01.2016 gültigen § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V das sachlich-rechtliche Prüfregime (hier die Frage der Kodierung der Nebendiagnosen M0095/B96.8!) von der Auffälligkeitsprüfung (hier die von der Beklagten in Auftrag gegebene Prüfung der oberen Grenzverweildauer) zu trennen ist (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, zit. nach juris).
  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17  

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

    Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h. ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden, oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).

    Zwar ist die seit dem 01.07.2014 durch das BSG judizierte Differenzierung zwischen sachlich - rechtlicher Abrechnungsprüfung und Auffälligkeit Prüfung eingehend begründet worden (vgl. etwa BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.).

    Soweit der Erste Senat ab Juli 2014 (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) die Prüfung der sachlich - rechnerischen Richtigkeit auf "untergesetzliche Informations - und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus" stützt, weil maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion seien (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17, 19), verortet er sie seither - gleichwohl eine über die zweite Stufe hinausgehende Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus stattfindet, entgegen des dargelegten Inhaltes des durch den Dritten Senat herausgearbeiteten 3-Stufen Systems - faktisch auf die ersten beiden Stufen, wobei er hierbei über § 69 Absatz 1 S. 3 SGB V an das Regelungssystem des bürgerlichen Rechtes anknüpft (BSG vom 25.Oktober 2016, a.a.O.,Rn. 20).

    ee) Daran knüpfend wies der Dritte Senat in Bestätigung und Weiterentwicklung der Entscheidung des Ersten Senates vom 22.06.2010 (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) mit Urteil vom 28.11.2013 darauf hin, dass nach der Rechtsprechung beider seinerzeit zuständigen Senate des BSG die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Buchst. c S. 3 SGB V nur in Betracht komme, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert habe (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16; ausdrücklich aufgegeben von BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 26).

    Vielmehr bestand kein Zweifel, dass die gesetzgeberische Vorstellung bei Einführung des § 275 Abs. 1 Buchst. c SGB V, dass auch falsche Kodierungen Anlass für eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1 Buchst. c SGB V sein könnten (vgl. Gesetzesentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV - WSG, BT-Drs. 16/3100, S. 171, späterhin von BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 14 als in den "rechtlichen Grundannahmen diffus" bezeichnet) Gesetzeskraft erlangt hätte.

  • LSG Bayern, 12.07.2017 - L 20 KR 133/17  

    Treuwidrige Nachforderungen bei Krankenhausabrechnung - Informationspflichten

  • SG Aachen, 18.07.2017 - S 13 KR 159/17  
  • SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16  

    Krankenversicherung

  • SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1139/16  

    Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15  

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  • SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 487/16  

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 490/16  

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16  

    Anspruch einer Krankenkasse auf Erstattung von in 29 Krankenhausbehandlungsfällen

  • SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 479/16  

    Erstattung einer Aufwandspauschale á 300,00 EUR im Rahmen mehrerer

  • SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 485/16  

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale;

  • SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17  
  • LSG Bayern, 05.01.2017 - L 5 KR 182/16  

    Erfolglose Nichtzulassungsbeschwerde - kein Anspruch auf Zahlung einer

  • LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17  

    Rückforderungsanspruch wegen Aufwandspauschale nicht verwirkt

  • SG Hannover, 17.11.2017 - S 86 KR 305/17  

    Die Aufwandspauschale des § 275 Abs. 1 c SGB V nach Einführung von Satz 4 in der

  • SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16  

    Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger

  • SG Augsburg, 27.03.2017 - S 10 KR 21/16  

    Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, Krankenhausbehandlung, Krankenkasse,

  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 14.12.2017 - L 6 KR 21/13  

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufteilung einer stationären

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