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   BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R   

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https://dejure.org/2019,5844
BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R (https://dejure.org/2019,5844)
BSG, Entscheidung vom 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R (https://dejure.org/2019,5844)
BSG, Entscheidung vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 18/18 R (https://dejure.org/2019,5844)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Liposuktion, Mastektomie und Hautstraffung im Wege der Genehmigungsfiktion

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    E. G. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

    Krankenversicherung

Besprechungen u.ä.

  • rae-oehlmann.de (Entscheidungsbesprechung)

    Naturalleistungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 920
 
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Wird zitiert von ... (11)

  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für

    Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Sie informierte die Klägerin nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte damit keine Fristverlängerung herbei (vgl hierzu zB BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 38 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16 S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2018, K 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

    Einer Anrufung des Großen Senats bedarf es in solchen Fällen nicht (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 10 Nr. 3 RdNr 10; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Selbst wenn man der Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG Rechtsgedanken entsprechend dem Vorbringen der Beklagten entnehmen wollte, käme deren entsprechende Anwendung auf Rücknahmen fingierter Genehmigungen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nach § 45 SGB X nicht in Betracht (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Das vorliegend relevante Fachrecht wurzelt in § 13 Abs. 3a SGB V mit seinem von § 42a VwVfG abweichenden Normgehalt (vgl Harich, jurisPR-SozR 2/2018 Anm 3; zum Ganzen BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 34, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Dieser differenzierte Rückgriff auf ergänzende allgemeine Grundsätze gibt keinen Anlass zu einer Analogie contra legem (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40 ff mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Nichts anderes gilt im Ergebnis, wenn die KK etwa aufgrund einstweiliger Verfügung vorläufig Sachleistungen erbringen muss und sich später die Rechtswidrigkeit herausstellt (vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 8 mwN; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 44 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 36, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Ein Leistungserbringer muss bei einem Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion auch nicht ein von ihm nicht für tragbar gehaltenes Haftungsrisiko eingehen (vgl § 630h BGB; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 45 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 38, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Voraussetzungen einer Aufhebung sind nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG aber jedenfalls nicht erfüllt (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 47 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 40, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteile vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und B 1 KR 18/18 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R

    Anspruch auf Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 41, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f; BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN) .
  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 21/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr seit BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN; vgl näher BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 41, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 11 KR 287/17

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine intravitreale

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (BSG, Urteile vom 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R - und vom 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R -).

    Maßstab der Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung ist nach der inzwischen ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts § 13 Abs. 3a SGB V (BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R - m.w.N.).

    Es wäre auch widersinnig, würde das Gesetz zunächst mit großer Geste die Genehmigung der Leistung fingieren, der betroffenen Krankenkasse aber abschließend gestatten, die fingierte Genehmigung wegen Rechtswidrigkeit der Leistung wieder zurückzunehmen (vgl. zum Ganzen BSG, Urteile vom 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R - und vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -).

    Dies muss sich für den Betroffenen unzweifelhaft erschließen (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R - m.w.N.).

  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 8/19 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 41, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f; insoweit unzutreffend das vorinstanzliche LSG-Urteil) .
  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Krankenversicherung, Leistungen, Krankenkasse, Arzt, Kostenerstattung,

    o Aus der Begründung des späteren Gesetzentwurfs eines Bundesteilhabegesetzes zur vergleichbaren Neuregelung in § 18 Abs. 3 SGB IX hat das BSG den Evidenzfall "Urlaub auf Mallorca" abgeleitet (vgl. BSG, Urteile vom 26.02.2019, B 1 KR 18/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R - jeweils mit Hinweis auf den Entwurf des BTHG, Bundesrats-Drucksache 428/16, S. 236, ebenso Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 238).
  • LSG Baden-Württemberg, 12.12.2019 - L 10 R 1323/19

    Rücknahme eines Antrages auf Befreiung von der in einer geringfügigen

    Auch ein fiktiver Verwaltungsakt - und für die in Rede stehende fiktive Befreiung ergibt sich dies unmittelbar aus der Verweisung des § 6 Abs. 3 Satz 3 SGB VI auf die Vorschriften des SGB X über die Bestandskraft (§§ 39 ff. SGB X, vgl. die Überschrift diese Titels "Bestandskraft des Verwaltungsaktes") - bleibt gemäß § 39 Abs. 2 SGB wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 6 Abs. 3 Satz 3 SGB VI; allgemein u.a. BSG, Urteil vom 26.02.2019, B 1 KR 18/18 R, in juris).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 23.06.2020 - L 27 R 735/19

    Anordnungsgrund; Genehmigungsfiktion; Fristberechnung; Kinderheilbehandlung

    Im Hauptsacheverfahren wäre zur Durchsetzung dieses "Naturalleistungsanspruchs" (so Bundessozialgericht [BSG] Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R -, BSGE 121, 40) die allgemeine Leistungsklage die statthafte Verfahrensart (vgl. BSG, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 18/18 R -, NZS 2019, 920), nicht aber die Verpflichtungsklage im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
  • LSG Bayern, 05.06.2018 - L 5 KR 502/16

    Postbariatrische Straffungsoperation wegen fiktiver Genehmigung

    Insoweit Spätere Erkenntnisse bleiben für die maßgebliche subjektive Einschätzung der Klägerin eventuelle spätere Erkenntnisse außer Betracht (Urteile des BayLSG v. 12.01.2017 - L 4 KR 37/15 und 22.02.2018 - L 4 KR 526/16, anhängig unter Az.: B 1 KR 18/18 R).
  • VG Trier, 29.01.2020 - 5 K 3500/19

    Trier: Kein fünftes Vollgeschoss am Pferdemarkt

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