Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  Art 3 Abs 1 GG, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Begrenzung auf erforderliche Leistung - Verwaltungsakt - Wirksamkeit der Genehmigungsfiktion

• Wolters Kluwer
• rewis.io

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Begrenzung auf erforderliche Leistung - Verwaltungsakt - Wirksamkeit der Genehmigungsfiktion

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Liposuktion im Wege der Genehmigungsfiktion

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  N. H. ./. BARMER

  Krankenversicherung

Verfahrensgang

• SG Dortmund, 28.03.2018 - S 49 KR 641/17
• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

Wird zitiert von ... (14)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Die Genehmigung kraft Fiktion steht der Bewilligung durch einen Leistungsbescheid gleich und bewirkt, dass dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der hinreichend inhaltlich bestimmt beantragten Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 8 mwN) .

  b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 mwN) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN) .

  Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (…vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; zum Sanktionscharakter: Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

  Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (stRspr, vgl zum Ganzen zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN) ; auf Letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…vgl stRspr, zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen) .

  Er war auf die Versorgung mit Liposuktionen zur Behandlung ihrer Lipödeme an beiden Ober- und Unterschenkeln, beiden Oberarmen, beiden Hüften und beiden Knien gerichtet (vgl entsprechend BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 19 mwN) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

  Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art. 3 Abs. 1 GG) gerechtfertigt (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22;… BSG SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 RdNr 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff; zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl dagegen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Es gelten die Grundsätze über die Wirksamkeit von Verwaltungsakten (…vgl §§ 39, 37 SGB X und dazu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, Stand der Bearbeitung: 15.1.2019, § 13 Anm 62.2; Schifferdecker in Kasseler Komm, Stand September 2018, § 13 SGB V RdNr 125; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

  Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; unzutreffend die Möglichkeit einer Rücknahme nach der Senats-Rspr verneinend Felix, KrV 2018, 177, 182) .

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN) .

  Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; zum Sanktionscharakter: Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN) ; auf Letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl stRspr, zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

  Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf der gesetzlichen Frist annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28).

  Es gelten die Grundsätze über die Wirksamkeit von Verwaltungsakten (vgl §§ 39, 37 SGB X und dazu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, Stand der Bearbeitung: 15.1.2019, § 13 Anm 62.2; Schifferdecker in Kasseler Komm, Stand September 2018, § 13 SGB V RdNr 125; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

  Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24) .

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN) .

  Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; unzutreffend die Möglichkeit einer Rücknahme nach der Senats-Rspr verneinend Felix, KrV 2018, 177, 182) .

• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II.1.) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl dagegen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 29 ff, mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Sie informierte die Klägerin nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte keine Fristverlängerung herbei (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

 
• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

  Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: …

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen) .
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Letztere konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSGE 124, 1 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 29, RdNr 8 mwN; Hauck, NZS 2007, 461) .
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  So lag es weder hinsichtlich der stationären (vgl zB BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen) noch der ambulanten Liposuktionen.
• LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

  Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die …

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Es gelten die Grundsätze über die Wirksamkeit von Verwaltungsakten (…vgl §§ 39, 37 SGB X und dazu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN;… Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, Stand der Bearbeitung: 15.1.2019, § 13 Anm 62.2; Schifferdecker in Kasseler Komm, Stand September 2018, § 13 SGB V RdNr 125; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl dagegen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
• BAG, 16.03.1983 - 7 AZR 96/81

  Außerordentliche Kündigung gegenüber einem Schwerbehinderten - Zustimmungsfiktion

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Die abweichende Rspr des BAG zur Zustimmungsfiktion des § 18 Abs. 3 S 2 SchwbG (in der Bekanntmachung der Neufassung des Gesetzes zur Sicherung der Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf, und Gesellschaft vom 8.10.1979, BGBl I 1649; vgl BAGE 44, 22 = AP Nr. 6 zu § 18 SchwbG), des § 21 Abs. 3 S 2 SchwbG (in der Bekanntmachung der Neufassung des SchwbG vom 26.8.1986, BGBl I 1421; vgl BAGE 75, 358) und des § 91 Abs. 3 S 2 SGB IX aF (vgl BAG AP Nr. 5 zu § 91 SGB IX = Juris RdNr 26; geregelt seit 1.1.2018 in § 174 Abs. 3 S 2 SGB IX idF des BTHG) betrifft eine im Gesetzeskomplex (vgl § 15 Abs. 2 S 1, § 18 Abs. 3 S 1 SchwbG aF; § 18 Abs. 2 S 1, § 21 Abs. 3 S 1 SchwbG; § 88 Abs. 2 S 1, § 91 Abs. 3 S 1 SGB IX aF; seit 1.1.2018 § 171 Abs. 2 S 1, § 174 Abs. 3 S 1 SGB IX) anders formulierte Regelung mit abweichender Interessenlage und abweichender Gesetzesbegründung .
• BAG, 09.02.1994 - 2 AZR 720/93

  Schwerbehinderte - fristlose Kündigung - Zustimmungsfiktion

  Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

  Die abweichende Rspr des BAG zur Zustimmungsfiktion des § 18 Abs. 3 S 2 SchwbG (in der Bekanntmachung der Neufassung des Gesetzes zur Sicherung der Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf, und Gesellschaft vom 8.10.1979, BGBl I 1649; vgl BAGE 44, 22 = AP Nr. 6 zu § 18 SchwbG), des § 21 Abs. 3 S 2 SchwbG (in der Bekanntmachung der Neufassung des SchwbG vom 26.8.1986, BGBl I 1421; vgl BAGE 75, 358) und des § 91 Abs. 3 S 2 SGB IX aF (vgl BAG AP Nr. 5 zu § 91 SGB IX = Juris RdNr 26; geregelt seit 1.1.2018 in § 174 Abs. 3 S 2 SGB IX idF des BTHG) betrifft eine im Gesetzeskomplex (vgl § 15 Abs. 2 S 1, § 18 Abs. 3 S 1 SchwbG aF; § 18 Abs. 2 S 1, § 21 Abs. 3 S 1 SchwbG; § 88 Abs. 2 S 1, § 91 Abs. 3 S 1 SGB IX aF; seit 1.1.2018 § 171 Abs. 2 S 1, § 174 Abs. 3 S 1 SGB IX) anders formulierte Regelung mit abweichender Interessenlage und abweichender Gesetzesbegründung .
• BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

  Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem
• BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

  Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …
• BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

  Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

• SG Neuruppin, 12.04.2021 - S 26 AS 1060/18
  Auch fingierte Festsetzungsentscheidungen - wie diejenigen, die zugunsten der Kläger wirken - bleiben wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist ( § 39 Abs. 2 SGB X; vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 mwN ).

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer sozialverwaltungsbehördlichen Entscheidung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 mwN ).

  Die fingierte Festsetzungsentscheidung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Aufhebung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 ).

  Der Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf ( vgl §§ 45, 47, 48 SGB X ) der fingierten Festsetzungsentscheidungen ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 30 mwN ).

  Die endgültigen Ablehnungsentscheidungen des Beklagten sind rechtswidrig, weil sie den - wie bereits dargelegt - wirksamen, nicht zurückgenommenen, nicht widerrufenen, nicht anderweitig aufgehobenen oder nicht durch Zeitablauf oder nicht auf andere Weise erledigten ( § 39 Abs. 2 SGB X; vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 mwN ) fingierten endgültigen Festsetzungsentscheidungen diametral widersprechen und die Kläger deshalb in ihren sich aus eben diesen fingierten endgültigen Festsetzungsentscheidungen ergebenden Leistungsansprüchen verletzen ( vgl zu dieser Folge: Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 31 ).

• BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 6/21 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Genehmigungsfiktion - …

  Denn auch die Fünf-Wochen-Frist war im Zeitpunkt der Bekanntgabe des Bescheides vom 6.2.2018 schon abgelaufen (zur Maßgeblichkeit der Bekanntgabe des Bescheides für die Wahrung der Frist vgl BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 20/18 R - juris RdNr 28 mwN) .
• SG Neuruppin, 03.05.2021 - S 26 AS 573/16
  Auch fingierte Festsetzungsentscheidungen bleiben wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt sind ( § 39 Abs. 2 SGB X; vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 mwN ).

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer sozialverwaltungsbehördlichen Entscheidung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 mwN ).

  Die fingierte Festsetzungsentscheidung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Aufhebung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 ).

  Der Beklagte regelte mit der endgültigen Festsetzung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf ( vgl §§ 45, 47, 48 SGB X ) der fingierten Festsetzungsentscheidungen ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 30 mwN ).

  Die endgültigen Festsetzungsentscheidungen des Beklagten sind rechtswidrig, weil sie den - wie bereits dargelegt - wirksamen, nicht zurückgenommenen, nicht widerrufenen, nicht anderweitig aufgehobenen oder nicht durch Zeitablauf oder nicht auf andere Weise erledigten ( § 39 Abs. 2 SGB X; vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 29 mwN ) fingierten endgültigen Festsetzungsentscheidungen für den Zeitraum vom 01. April 2016 bis zum 31. Mai 2016 diametral widersprechen und den Kläger deshalb in seinen sich aus eben diesen fingierten endgültigen Festsetzungsentscheidungen ergebenden Leistungsansprüchen verletzen ( vgl zu dieser Folge: Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R, RdNr 31 ).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte …

  § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erfasst u.a. Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (BSG, Urteil vom 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R - BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -).

  Hierzu zählen u.a. in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -).

• LSG Bayern, 26.02.2021 - L 4 KR 675/19

  Krankenversicherung: Maßstab für Gutgläubigkeit bei einer Mitarbeiterin der …

  Es hat sich dabei insbesondere auch auf die Entscheidung des BSG vom 26.02.2019 (Az.: B 1 KR 20/18 R - juris) gestützt.
• LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 424/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

  Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl. §§ 39, 37 SGB X; BSG…, Urteil vom 11. September 2018 - B 1 KR 1/18 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, Rn. 28, juris; BSG, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R -, Rn. 28, juris).
• SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

  Krankenversicherung

  Auch nach dem gesetzlichen Willen nur Evidenzfälle beschränkt sein (BSG, Urteil vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 20/18 R - juris - Rn. 23).

  Beispielhaft wird dazu auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R, vom 26.09.2017, Az.: B 1 KR 8/17 R, vom 15. März 2018, Az.: B 3 KR 18/17 R, vom 24. April 2018, Az.: B 1 KR 10/17 R, vom 11. September 2018, Az.: B 1 KR 1/18 R, vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 33/17 R und B 1 KR 20/18 R, und vom 27. August 2019, Az.: B 1 KR 1/19 R verwiesen.

• LSG Hessen, 08.07.2021 - L 1 KR 250/20
  Anhaltspunkte für einen Leistungsmissbrauch lägen nicht vor (BSG, Urteile vom 11. Mai 2017, B 3 KR 30/15 R; vom 26. Februar 2019, B 1 KR 24/18 R; vom 6. November 2018, B 1 KR 20/18 R; vom 11. Juli 2017, B 1 KR 1/17 R).

  Das Bundessozialgericht habe entschieden, dass im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V ein Antrag ohne eine Eingrenzung auf eine ambulante oder stationäre Leistungserbringung ausreichend bestimmt sei, sofern sich der Versicherte nicht festlege, sich nur ambulant oder nur stationär behandeln lassen zu wollen (BSG, Urteil vom 26. Februar 2019, B 1 KR 20/18 R).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.05.2020 - L 11 KR 166/20
  Die danach eintretende Fiktion der Genehmigung einer beantragten Sachleistung durch die Krankenkasse löst nach herrschender Rechtsprechung einen Naturalleistungsanspruch aus (…ständige Rechtsprechung seit BSG, Urteil vom 11 Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 36; Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 20/18 R - juris).
• SG Heilbronn, 12.08.2021 - S 2 R 1943/20

  Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben aus der gesetzlichen Rentenversicherung - …

  Es kommt für das Fristende auf die Bekanntgabe des Bescheides und nicht auf das Datum seines Erlasses an (…vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 36;… BSG 11.07.2017, B 1 KR 24/17 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 39; BSG 26.02.2019, B 1 KR 20/18 R).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.07.2019 - L 4 KR 250/19
• SG Hamburg, 01.03.2019 - S 21 KR 375/19

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Hemmung der Fristen - Maßgeblichkeit …
• SG Neuruppin, 25.08.2021 - S 26 AS 531/20
• SG Neuruppin, 25.08.2021 - S 26 AS 29/21