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   BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R   

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BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R (https://dejure.org/2019,5496)
BSG, Entscheidung vom 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R (https://dejure.org/2019,5496)
BSG, Entscheidung vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 33/17 R (https://dejure.org/2019,5496)
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Wird zitiert von ... (15)Neu Zitiert selbst (27)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 f) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12) .

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, Juris RdNr 16 mwN) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach drei Wochen annehmen, dass ihr Antrag nicht fristgerecht beschieden wurde und daher als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28) .

    In diesem Sinne ist eine KK nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen (stRspr seit BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31 mwN; § 39 Abs. 2 SGB X; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 38 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16, S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 8/18, K § 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

    Nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG sind die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 39 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17).

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f; BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN) .

    Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31) .

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Die Genehmigung kraft Fiktion steht der Bewilligung durch einen Leistungsbescheid gleich und bewirkt, dass dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der hinreichend inhaltlich bestimmt beantragten Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 8 mwN) .

    b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 9 mwN) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12) .

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, Juris RdNr 16 mwN) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

    Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art. 3 Abs. 1 GG) gerechtfertigt (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 RdNr 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG sind die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 39 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17).

  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung <BT-Drucks 17/10488 S 7> abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 34 f, für BSGE und SozR vorgesehen; dies verkennend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 936) .

  • BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

    Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f; BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN) .

    Dies muss sich für den Betroffenen unzweifelhaft erschließen (vgl entsprechend BSGE 84, 195 = SozR 3-8585 § 1 Nr. 1; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f).

  • BSG, 27.08.1998 - B 8 KN 20/97 R

    Anrechnung einer Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung auf eine

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    bb) Es bedarf keiner Vertiefung, inwieweit in Fällen wie hier eine Rücknahme nach § 45 SGB X in eine Aufhebung nach § 48 SGB X umgedeutet (vgl § 43 SGB X) oder anderweit überführt werden kann oder dem entgegensteht, dass die Rücknahme dadurch in ihrem "Wesen" verändert und die Klägerin infolgedessen in ihrer Rechtsverteidigung beeinträchtigt werden kann (vgl dazu zB BSG Urteil vom 27.8.1998 - B 8 KN 20/97 R - Juris RdNr 35 mwN; BSG SozR 4-2600 § 89 Nr. 3 RdNr 33 ff; BSGE 108, 258 = SozR 4-4200 § 11 Nr. 39, RdNr 34; Steinwedel in Kasseler Komm, Stand September 2018, § 43 SGB X RdNr 20) .
  • BSG, 03.08.1999 - B 4 RA 33/99 R

    MfS-Versorgung - Offizier im besonderen Einsatz - OibE - Anwendung des

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Dies muss sich für den Betroffenen unzweifelhaft erschließen (vgl entsprechend BSGE 84, 195 = SozR 3-8585 § 1 Nr. 1; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f).
  • BVerwG, 24.11.1989 - 4 C 54.87

    Bindungswirkung einer Teilungsgenehmigung nach Änderung der rechtlichen oder

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Dementsprechend bestimmt in der Rspr des BVerwG das jeweilige Fachrecht Inhalt und Tragweite der jeweils betroffenen Genehmigungsfiktion (vgl zB BVerwGE 127, 208 RdNr 37 ff mwN zur Fiktionswirkung des § 71 Abs. 2 S 1 LuftVG; BVerwG Urteil vom 24.11.1989 - 4 C 54/87 - Juris RdNr 25 zur Fiktionswirkung des § 19 Abs. 3 S 6 BBauG aF; vgl zum Bestand öffentlich-rechtlicher Fiktionsnormen im Verwaltungsrecht außerhalb des SGB Jachmann, Die Fiktion im öffentlichen Recht, 1998, S 234 ff) .
  • BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06

    Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts;

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Zudem begründeten in diesem Fall die Rechnungen die Fälligkeit der Vergütung nur dann, wenn sie - ggf durch Bezugnahme auf die im Verwaltungsverfahren vorgelegten Kostenvoranschläge - die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllten (vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 29; BGHZ 170, 252, 257) .
  • BVerwG, 07.12.2006 - 4 C 16.04

    Luftverkehrsrechtliche Fachplanung; Flughafenänderung; Plangenehmigung; fiktive

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Dementsprechend bestimmt in der Rspr des BVerwG das jeweilige Fachrecht Inhalt und Tragweite der jeweils betroffenen Genehmigungsfiktion (vgl zB BVerwGE 127, 208 RdNr 37 ff mwN zur Fiktionswirkung des § 71 Abs. 2 S 1 LuftVG; BVerwG Urteil vom 24.11.1989 - 4 C 54/87 - Juris RdNr 25 zur Fiktionswirkung des § 19 Abs. 3 S 6 BBauG aF; vgl zum Bestand öffentlich-rechtlicher Fiktionsnormen im Verwaltungsrecht außerhalb des SGB Jachmann, Die Fiktion im öffentlichen Recht, 1998, S 234 ff) .
  • BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben

    Auszug aus BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R
    Dies gilt sowohl für Kostenerstattungsfälle (vgl § 13 Abs. 2, § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1, § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) als auch bei unmittelbarer Inanspruchnahme zugelassener Leistungserbringer zur Erfüllung des (ggf nur vermeintlichen) Naturalleistungsanspruchs des Versicherten (vgl auch BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 31 bis 34) .
  • BSG, 09.09.1986 - 11a RA 2/85

    Rückforderungen - Kenntnis von Tatsachen - Rücknahme eines Verwaltungsaktes -

  • BSG, 24.01.1995 - 8 RKn 11/93

    Verwaltungsakt - Rentenanpassungsmitteilung - Rücknahme eines rechtswidrigen

  • BSG, 18.11.2009 - B 1 KR 74/08 B

    Rechtsweg im sozialgerichtlichen Verfahren bei Streitigkeiten über die Pflicht

  • BSG, 21.06.2011 - B 4 AS 21/10 R

    Grundsicherung für Arbeitsuchende - Aufhebung Verwaltungsakt wegen

  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter

  • BGH, 14.01.2016 - III ZR 107/15

    Abrechnung ärztlicher Wahlleistungen während eines Krankenhausaufenthalts:

  • LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

    Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur

  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt

  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der

  • BSG, 20.11.2003 - B 13 RJ 43/02 R

    Berufsunfähigkeitsrente - Hinzuverdienst - Erwerbsersatzeinkommen -

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch -

  • BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

    Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage

  • BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

    Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides -

  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung

    a) Die Selbstbeschaffung von Leistungen kann nur dann einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V begründen, wenn Kosten im Rechtssinne entstanden sind (vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 33/17 R - juris RdNr 45).
  • BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 6/21 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Genehmigungsfiktion -

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt (siehe oben b) - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (stRspr; vgl zB BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSG vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 43 RdNr 20; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 33/17 R - juris RdNr 25 mwN) .
  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

    Inhaltlich hinreichend bestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt dann, wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet (ständige Rspr., vgl. z.B. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 26.02.2019, B 1 KR 33/17 R - m.w.N.).

    Subjektiv für erforderlich halten darf ein Antragsteller eine medizinische Leistung insbesondere dann, wenn sie von seinem behandelnden Arzt fachlich befürwortet wird (vgl. BSG, Urteile 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, und vom 26.02.2019, B 1 KR 33/17 R).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 05.11.2021 - L 26 KR 8/20

    Außervertragliche Psychotherapie - Systemversagen - Psychotherapeutische

    Erstattungsfähig können nur Kosten sein, denen ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch zu Grunde liegt (BSG, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 33/17 R - juris Rn. 45; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. April 2021 - L 9 KR 312/20 - juris Rn. 36).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 240/19
    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung hinreichend bestimmt ist (vgl BSG, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 33/17 R Rdnr 20 mwN; Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R Rdnr 23).

    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V soll es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskataloges überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 33/17 R Rdnr 22).

  • SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

    Krankenversicherung

    Soweit die Klägerin zusätzlich zu den Kosten der Operationen Erstattung von Arzneimitteln und Laborkosten begehrt, sind diese ebenfalls erstattungsfähig, soweit sie aus medizinischen Gründen durch die Liposculpturen erforderlich wurden (BSG, Urteil vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 33/17 R - juris - Rn. 45).

    Beispielhaft wird dazu auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R, vom 26.09.2017, Az.: B 1 KR 8/17 R, vom 15. März 2018, Az.: B 3 KR 18/17 R, vom 24. April 2018, Az.: B 1 KR 10/17 R, vom 11. September 2018, Az.: B 1 KR 1/18 R, vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 33/17 R und B 1 KR 20/18 R, und vom 27. August 2019, Az.: B 1 KR 1/19 R verwiesen.

  • SG Frankfurt/Main, 25.03.2020 - S 14 KR 106/19
    Die ursprünglich als Leistungsklage und später im Wege der objektiven Klagehäufung erhobene isolierte Anfechtungsklage (vgl. hierzu BSG, Urteile vom 26. Februar 2019, Az. B 1 KR 33/17 R, juris Rn. 9 ff. und B 1 KR 18/18 R, juris Rn. 8 ff.) ist zulässig und begründet.

    Solche Operationen sind bei Vorliegen medizinischer Indikationen vom Leistungskatalog der GKV erfasst (vgl. zur Liposuktion BSG, Urteil vom 11. Juli 2017, B 1 KR 1/17 R, Rn. 22, vom 26. September 2017, B 1 KR 8/17 R, Rn. 22, vom 7. November 2017, B 1 KR 7/17 R, Rn. 23, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17, jeweils Rn. 25, vom 6. November 2018, B 1 KR 20/17 R, Rn. 19, vom 26. Februar 2019 bspw. B 1 KR 13/17 R, Rn. 22 und B 1 KR 33/17 R, Rn. 24, alle juris).

    Auch handelt es sich um verbreitete medizinische Leistungen (vgl. hierzu BSG, Urteile vom 26. Februar 2019, B 1 KR 33/17 R, Rn. 24 und B 1 KR 21/17 R, Rn. 18, vom 6. November 2018, B 1 KR 20/17 R, Rn. 19, alle juris).

  • FG Thüringen, 07.07.2020 - 3 K 54/20

    Abzugsfähigkeit von Kosten einer Liposuktion bei Lipödem als außergewöhnliche

    Der von der Klägerin im Verlauf des Einspruchsverfahrens beauftragte steuerliche Berater verwies auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts - BSG - (Urteil vom 26.02.2019 B 1 KR 33/17 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 44), in der eine Krankenversicherung zur Übernahme der Kosten einer Liposuktion an Armen und Beinen verpflichtet wurde.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2019 - L 11 KR 830/17
    Nur soweit der Erstattungsanspruch auf den Eintritt einer fingierten Genehmigung des Antrags nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gestützt wird, ist die Leistungsklage hinreichend (BSG, Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 33/17 R - juris).
  • SG Hamburg, 16.04.2019 - S 37 KR 2081/16
    Damit hat die Beklagte die Klägerin innerhalb von drei Wochen nach der Antragstellung über ihre Absicht, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen, unterrichtet (stellvertretend für dieses Fristerfordernis: BSG vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 33/17 R, juris, Rn. 25).

    Demgemäß wäre der Beklagten ein Ermessen für die Rücknahme der Genehmigungsfiktion bzw. der entsprechenden Feststellung in dem genannten Bescheid gar nicht eröffnet (stellvertretend: BSG vom 7. November 2017, Az.: B 1 KR 24/17 R und vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 33/17 R, beide juris).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte

  • SG Frankfurt/Main, 04.04.2022 - S 14 KR 50/20
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.2020 - L 11 KR 465/18

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.11.2020 - L 16 KR 114/18
  • BSG, 27.10.2022 - B 1 KR 77/21 B

    Erstattung von Kosten der Behandlung durch einen in Italien zugelassenen Zahnarzt

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