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   BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R   

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https://dejure.org/2022,15078
BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R (https://dejure.org/2022,15078)
BSG, Entscheidung vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R (https://dejure.org/2022,15078)
BSG, Entscheidung vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R (https://dejure.org/2022,15078)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Abrechnung des Vergütungsanspruchs nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens â€" hier bei zweckmäßiger, aber nicht erforderlicher, ...

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - lediglich teilstationäre Behandlung erforderlich - Vergütung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechnung des Vergütungsanspruchs nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens - hier bei zweckmäßiger, aber nicht erforderlicher, ...

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechnung des Vergütungsanspruchs nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens - hier bei nach der Fallpauschalenvereinbarung ...

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - lediglich teilstationäre Behandlung erforderlich - Vergütung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    A. GmbH ./. DAK-Gesundheit

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nicht erforderliche vollstationäre Behandlung - fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten - teilstationäre Behandlung

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (20)Neu Zitiert selbst (31)

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwendigster Form der Krankenbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (vgl BT-Drucks 11/2237, S 177 Zu § 38 - Zu Absatz 1; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 27; Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 39 RdNr 30, 56 Stand: 2.3.2021; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 13, Stand: Juli 2019) .

    Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre oder teilstationäre Behandlung (vgl zum Ganzen BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 28 mwN) .

    Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15; BSG vom 13.12.2016, aaO, RdNr 29) .

    Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 12; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 25) .

  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

    Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    a) Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 19 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    Denn der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr; vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40; BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14; BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 20; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die KK (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 21) .

    Auswahl einer gleich geeigneten und ausreichenden, aber nicht erforderlichen erlösrelevanten Behandlungsvariante (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 19: Apherese-Thrombozytenkonzentrate anstelle von gepoolten Thrombozytenkonzentraten) ,.

  • BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    a) Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 19 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    Das Krankenhaus kann vielmehr die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    Denn der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr; vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40; BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14; BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 20; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    unwirtschaftlichem Fallsplitting (vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 27 f; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 19 ff; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - siehe jetzt aber § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG idF durch Art. 9 Nr. 6 Buchst c Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) ,.

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    Das Krankenhaus kann vielmehr die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    Denn der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr; vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40; BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14; BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 20; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .

    unwirtschaftlichem Fallsplitting (vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 27 f; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 19 ff; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - siehe jetzt aber § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG idF durch Art. 9 Nr. 6 Buchst c Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) ,.

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationäre Krankenhausbehandlung an

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 12; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 25) .

    Auf die Frage, ob es sich bei der teilstationären Krankenhausbehandlung im Verhältnis zur vollstationären Krankenhausbehandlung um eine wesensgleiche Teilleistung handele (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 14) oder - wie das LSG meint - um ein Aliud, weil sie einem grundsätzlich anderen Behandlungskonzept folge und in der Regel in gesonderten, räumlich getrennten Abteilungen des Krankenhauses stattfinde, kommt es insofern nicht an.

  • BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    stationärer Durchführung einer Operation anstelle der ausreichenden ambulanten Operation (vgl BSG vom 18.9.2008 - B 3 KR 22/07 R - BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2, RdNr 12 ff) .

    d) Weitere Voraussetzung für eine Abrechnung auf der Grundlage eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ist, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der KK abzurechnen (vgl in diesem Sinne für ambulante Operationen bereits BSG vom 18.9.2008 - B 3 KR 22/07 R - BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2, RdNr 12 ff; ferner Schleswig-Holsteinisches LSG vom 23.2.2012 - L 5 KR 49/11 - juris RdNr 24) .

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15; BSG vom 13.12.2016, aaO, RdNr 29) .

    Maßgeblich dafür ist - wie auch bei der Frage nach der Erforderlichkeit der voll- oder teilstationären Behandlung (vgl dazu BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 27 ff) - der im Behandlungszeitpunkt verfügbare Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes.

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der vollstationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 11 mwN) .

    Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 10 mwN) .

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    Verbleiben nach Ausschöpfung der gebotenen Aufklärung insoweit Zweifel, gingen diese nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu Lasten der Klägerin (vgl zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 17 f) .
  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 84/19 B

    Kosten für eine stationäre psychotherapeutische Behandlung

    Auszug aus BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
    c) Gleiches muss auch gelten, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchführt (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 84/19 B - juris RdNr 12; Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 164a, 180 f, Stand November 2021; aA LSG Hamburg vom 25.2.2016 - L 1 KR 138/13 - juris RdNr 20 ff) .
  • BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 14/14 R

    Krankenversicherung - Streichung eines Medizinproduktes aus der

  • BSG, 29.05.1962 - 6 RKa 24/59

    Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlung von Patienten durch einen

  • LSG Schleswig-Holstein, 23.02.2012 - L 5 KR 49/11

    Krankenversicherung - vor- und nachstationäre Behandlung - Leistungserbringung

  • BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 25/15 R

    Krankenversicherung - Verordnungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige

  • BSG, 05.03.2018 - B 1 KR 44/17 B

    Krankenversicherung

  • BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 51/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Erforderlichkeit einer nachstationären

  • LSG Sachsen, 30.05.2017 - L 1 KR 244/16

    Keine Kostenübernahme für stationäre Chemotherapie

  • LSG Hamburg, 25.02.2016 - L 1 KR 138/13

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - keine Erforderlichkeit einer

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

    Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung -

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

  • BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

    Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss

  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

    Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre

  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R

    Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible

    Die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig (vgl nur BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 12 mwN) .

    Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (stRspr; vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 13; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 11) .

  • BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des

    Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13, 16; ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 16 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 16).
  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Entlassung des Versicherten

    Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16; ausführlich zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 16 ff) .
  • BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 4/22 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung eines Patienten in ein

    Insofern scheidet auch eine Vergütungskürzung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens vorliegend aus (vgl dazu zuletzt BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - juris RdNr 13 ff; sowie - zusammenfassend - BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 15 ff mwN) .

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordert, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr; vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 17 mwN) .

    Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die KK (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 21; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 18) .

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Teilnahme an einer klinischen Studie

    Die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig (vgl nur BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 12 mwN) .

    Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (stRspr; vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 13; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 11) .

    Voraussetzung hierfür ist, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die (fiktive) wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der KK abzurechnen (vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 15 ff mwN) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 31.08.2022 - L 11 KR 556/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwendigster Form der Krankenbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170, Rn. 27; BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - juris, Rn. 12 m.w.N.).

    Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - a.a.O., Rn. 29; BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - juris, Rn. 13).

    cc) Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kommt auch keine Teilvergütung unter Berücksichtigung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zugunsten des Beklagten in Betracht (dazu: BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - juris), denn weder eine vorstationäre wie eine ambulante oder eine teilstationäre Behandlung waren bei der Versicherten medizinisch indiziert, wie bereits erläutert wurde (im Übrigen zur Beweislast des Krankenhauses: BSG, Urteil vom 26. April 2022 - a.a.O., Rn. 30).

    Gegen die Abrechnung der angezeigten stationären Rehabilitationsmaßnahme gegenüber der Klägerin spricht bereits, dass diese zulasten des zuständigen Rentenversicherungsträgers abzurechnen gewesen wäre und somit verschiedene Kostenträger angesteuert würden (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - a.a.O., Rn. 24).

  • BVerwG, 21.04.2023 - 3 C 11.21

    Krankenhausindividuelle Entgelte für teilstationäre Leistungen

    Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - entschieden, dass ein Krankenhaus, das anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchführt, diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können.

    Entscheidend sei vielmehr, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig gewesen seien (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - GesR 2022, 576 = juris Rn. 20 ff. m. w. N.).

    Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - GesR 2022, 576 = juris Rn. 13).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
    Die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig (vgl. BSG vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R Rn. 12 m.w.N.).

    Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (vgl. BSG vom 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R Rn. 13).

  • BVerwG, 21.04.2023 - 3 C 12.21

    Genehmigung des Somatikbudgets des Krankenhauses; Festlegung der Höhe des

    Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - entschieden, dass ein Krankenhaus, das anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchführt, diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können.

    Entscheidend sei vielmehr, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig gewesen seien (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - GesR 2022, 576 = juris Rn. 20 ff. m. w. N.).

    Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - GesR 2022, 576 = juris Rn. 13).

  • SG Duisburg, 13.01.2023 - S 17 KR 2584/19
    Auch bestehe unter Verweis auf die Entscheidung des BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 5/21 R kein Erstattungsanspruch der Klägerinnen, da keine ungefährdete Durchsetzung der Ansprüche gegenüber dem Finanzamt möglich sei.

    Soweit das LSG Baden-Württemberg in dem Urteil vom 09.12.2020 - L 5 KR 2614/17 und nachgehend das BSG in dem Beschluss vom 10.11.2021 - B 1 KR 5/21 R einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse aufgrund einer ergänzenden Vertragsauslegung der dortigen Verträge nach § 129a SGB V verneint haben, können die Ausführungen nicht auf den vorliegend von der Kammer zu entscheidenden Sachverhalt übertragen werden.

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 06.10.2022 - L 8 AY 46/20

    Asylbewerberleistung; Freistellungsanspruch; Gesundheitsleistungen; notwendige

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 06.10.2022 - L 8 AY 47/18

    Analogleistungen; Asylbewerberleistung; Auffangversicherung; Einfärbungslehre;

  • BSG, 28.09.2022 - B 1 KR 30/22 B

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Behandlung, obwohl

  • LSG Schleswig-Holstein, 27.09.2022 - L 10 KR 30/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Behandlung leichter bis

  • SG Berlin, 26.04.2023 - S 223 KR 132/21

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattungsanspruch des unzuständigen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 01.06.2023 - L 8 AY 19/22

    Abgrenzung der Anwendungsbereiche des § 4 und des § 6 AsylbLG;

  • LSG Schleswig-Holstein, 31.01.2023 - L 10 KR 235/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - besondere Einrichtung -

  • LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20
  • LSG Sachsen, 07.02.2023 - L 9 KR 333/20
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