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   BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R   

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https://dejure.org/2020,12144
BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R (https://dejure.org/2020,12144)
BSG, Entscheidung vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R (https://dejure.org/2020,12144)
BSG, Entscheidung vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R (https://dejure.org/2020,12144)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra zur Behandlung einer Gangstörung im Wege der Genehmigungsfiktion

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - fingierte Leistungsgenehmigung begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch - Recht auf Selbstbeschaffung der Leistung auch bei materieller Rechtswidrigkeit - Vorliegen von grob fahrlässiger Handlung durch den Versicherten - fingierte ...

Kurzfassungen/Presse (9)

  • beck-blog (Kurzinformation)

    § 13 Abs. 3a SGB V: Alles Neu macht der Mai

  • anwaltonline.com (Kurzinformation)

    Sozialrecht - Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen? ...

  • juris.de (Pressemitteilung)

    § 13 SGB 5
    Rechtsprechungsänderung zur Genehmigungsfiktion bei Leistungsanträgen

  • datev.de (Kurzinformation)

    Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  • haufe.de (Kurzinformation)

    Änderung der Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion

  • haufe.de (Kurzinformation)

    Zur Genehmigungsfiktion bei verspätetem Entscheid über KV-Leistung

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht

  • kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

    Vorliegen einer vorläufigen Rechtsposition - BSG: Genehmigungsfiktion begründet keinen eigenständigen Anspruch auf beantragte Sachleistung

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    D. L. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

    Krankenversicherung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NJW 2020, 3267
 
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Wird zitiert von ... (14)

  • LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19
    Mit der Berufung begehrt die anwaltlich vertretene Klägerin zuletzt allein im Wege der allgemeinen Leistungsklage die Kostenerstattung i.H. von 19.300 EUR für die in den Jahren 2016 und 2018 durchgeführten Liposuktionen aufgrund der von ihr angenommenen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7 SGB V. Die ursprünglich gegebene objektive Klagehäufung (§ 56 SGG), nämlich die allgemeine Leistungsklage auf Kostenerstattung und die (isolierte) Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung der Beklagten (vgl. BSG, Urteil vom 11. September 2018 - B 1 KR 1/18 R - juris, Rn. 8; Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 18/18 R - juris, Rn. 8 ff.; Urteile vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R - juris, Rn. 7, und B 1 KR 9/18 R - juris, Rn. 8), wurde in der Berufung nicht mehr aufrechterhalten.

    Darauf, dass nach der neuesten Rechtsprechung des BSG § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Anspruch auf Versorgung mit einer Naturalleistung begründet (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - juris, Rn. 10 ff.), kommt es vorliegend nicht an.

    Die Klägerin durfte schließlich aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihren Arzt Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten (vgl. BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R - juris, Rn. 22; Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - juris, Rn. 22 ff.).

    Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Kranklenkasse besteht bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte "im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung" keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat ("Gutgläubigkeit"; BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - juris, Rn. 22 in Fortentwicklung von BSG vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R juris, Rn. 26; Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 9/19 R - juris, Rn. 29).

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - juris, Rn. 22 ff.; Urteil vom 26. Februar 2019 - B 1 KR 18/18 R - juris, Rn. 22; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 26).

    Für die (fehlende) Gutgläubigkeit kommt es allerdings nicht auf formale Ablehnungsentscheidungen an, sondern auf die Qualität der fachlichen Argumente und ihre Nachvollziehbarkeit durch die Versicherten (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R -, Rn. 25, juris).

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

    Kostenerstattung für ambulante Augenoperation

    Die späteren Änderungen des Gesetzentwurfs (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 11) geben keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden Auslegung (vgl ausführlich zu Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck des § 13 Abs. 3a SGB V, BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R -).

    Die Regelung ermöglicht auch einen Antrag bei der KK gerade dann, wenn der Leistungserbringer, zB das Krankenhaus nach § 108 SGB V oder der Vertragsarzt ohne Entscheidung der KK, keine Sachleistung erbringen will, weil er befürchtet, dass die KK den Vergütungsanspruch bestreiten oder eine Honorarkürzung veranlassen könnte (vgl zum Problem der nicht grob fahrlässigen Unkenntnis der Versicherten über die Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung in solchen Fallgestaltungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R -) .

    Sie ist Mittel zur Erreichung einer Effizienzsteigerung zugunsten der gesamten Versichertengemeinschaft im Rahmen der Versorgung der Versicherten nach dem Naturalleistungsprinzip (vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R -) .

  • BSG, 18.06.2020 - B 3 KR 14/18 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - leistungsrechtliche Genehmigungsfiktion

    Nach einem Hinweis des Senats auf das Urteil des 1. Senats des BSG vom 26.5.2020 im Revisionsverfahren B 1 KR 9/18 R (BSG-Terminvorschau 19/20 vom 20.5.2020 und Terminbericht 19/20 vom 26.5.2020, jeweils unter 1) hat die Beklagte ihren Aufhebungsbescheid vom 13.4.2017 aufgehoben und die Revision insoweit zurückgenommen.

    Der erkennende 3. Senat schließt sich insoweit nach eigener Prüfung der geänderten Rechtsprechung des 1. Senats des BSG an (Urteil verkündet am 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, zitiert nach BSG-Terminbericht 19/20 vom 26.5.2020, unter 1) .

    Ob - entgegen der angefochtenen Entscheidung der Beklagten (zur Berechtigung und Verpflichtung der KK, über den Antrag auf die Sachleistung auch bei Eintritt einer Genehmigungsfiktion zu entscheiden, vgl BSG Urteil vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) - nach Maßgabe der weiteren Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel besteht (vgl zu diesen Voraussetzungen erneut BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, RdNr 23 ff; zuletzt BSG Urteil vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) , kann der Senat indes nicht abschließend selbst entscheiden.

  • BSG, 18.06.2020 - B 3 KR 13/19 R

    Sauerstoff-Langzeit-Therapie mit Flüssigsauerstoff

    Nach einem Hinweis des erkennenden 3. Senats auf das Urteil des 1. Senats des BSG vom 26.5.2020 im Verfahren B 1 KR 9/18 R (BSG-Terminvorschau 19/20 vom 20.5.2020 und Terminbericht 19/20 vom 26.5.2020, jeweils unter 1) hat die Beklagte ihren auf § 45 SGB X gestützten Bescheid aufgehoben und die Revision insoweit zurückgenommen.

    Der erkennende 3. Senat schließt sich insoweit nach eigener Prüfung der geänderten Rechtsprechung des 1. Senats des BSG an (Urteil verkündet am 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, zitiert nach BSG-Terminbericht 19/20 vom 26.5.2020, unter 1) .

    Ob - entgegen der angefochtenen Entscheidung der Beklagten (zur Berechtigung und Verpflichtung der KK, über den Antrag auf die Sachleistung auch bei Eintritt einer Genehmigungsfiktion zu entscheiden, vgl BSG Urteil vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) - nach Maßgabe der weiteren Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel besteht (vgl zu diesen Voraussetzungen erneut BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, RdNr 23 ff; zuletzt BSG Urteil vom 7.5.2020 - B 3 KR 7/19 R - RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) , kann der Senat indes nicht abschließend selbst entscheiden.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 28.09.2020 - L 10 KR 542/20

    Vorläufige Versorgung mit Zolgensma® durch IKK

    Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen (Terminbericht des Bundessozialgerichts - BSG - Nr. 19/20 zu der Entscheidung iS B 1 KR 9/18 R, deren vollständige Gründe noch nicht vorliegen).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.09.2020 - L 11 KR 196/20
    Die nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingierte Genehmigung vermittelt einem Versicherten keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch, sondern (nur) eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und es der Krankenkasse verbietet, eine beantragte Leistung mit der Begründung abzulehnen, nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (so unter ausdrücklicher Aufgabe der früheren Rechtsprechung (zur früheren Rechtsprechung etwa BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 Rn. 25, BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18) nunmehr BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - Terminbericht des BSG Nr. 19/20; so jetzt auch BSG, Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 14/18 R - BSG, Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 6/19 R - BSG, Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 13/19 R - (Terminbericht 21/20)).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 31.08.2020 - L 9 KR 114/19

    Hilfsmittel; Galileo®; Vibrationstherapie; Glasknochenkrankheit; Integrierte

    Daraus kann jedoch kein Sachleistungs-, sondern nur ein Erstattungsanspruch erwachsen, wenn sie sich die Leistung nach Fristablauf selbst beschaffen (so zuletzt BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R Terminbericht 19/20; Pressemitteilung des BSG Nr. 10/2020 sowie Urteile vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 14/18 R, B 3 KR 6/19 R und B 3 KR 13/19 R - Terminbericht 21/20).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.07.2020 - L 11 KR 181/20
    Denn jedenfalls begründet eine gesetzlich fingierte Genehmigung nicht den - hier jedoch geltend gemachten - Anspruch auf Versorgung mit einer Sachleistung, sondern nur die vorläufige Rechtsposition, die zur Selbstbeschaffung berechtigt und ggf. im Nachhinein zu einem Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Kostenfreistellung führt (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - BSG-Terminbericht 19/20; Urteile vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 14/18 R, B 3 KR 6/19 R und B 3 KR 13/19 R - BSG-Terminbericht 21/20).
  • BSG, 17.07.2020 - B 1 KR 3/20 BH

    Anerkennung eines selbst entwickelten sogenannten Selbstmanagements eines

    Auch soweit das LSG einen Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V verneint hat, ergeben sich nach der grundlegenden Entscheidung des Senats vom 26.5.2020 ( B 1 KR 9/18 R) keine Anhaltspunkte für eine grundsätzliche Bedeutung.
  • LSG Thüringen, 10.09.2020 - L 2 KR 100/19
    Der Senat folgt der neuesten Rechtsprechung des BSG, wonach § 13 Abs. 3a SGB V dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition vermittelt, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R -, vgl. Terminbericht Nr. 19/20).

    Der Senat folgt auch insoweit der neuesten Rechtsprechung des BSG, wonach das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung (nur) besteht, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat ("Gutgläubigkeit", vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R -, vgl. Terminbericht Nr. 19/20).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.09.2020 - L 11 KR 362/20
  • LSG Bayern, 10.06.2020 - L 4 KR 150/20
  • LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

    Einordnung eines Erkrankungsrisikos als Krankheit (Brustkrebsrisiko)

  • SG Berlin, 08.07.2020 - S 112 KR 624/16

    Kostenerstattung, Vitaminpräparate, Augentropfen, Sachleistungsanspruch,

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