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   BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R   

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BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
BSG, Entscheidung vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
BSG, Entscheidung vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5
    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel gegen Krankenkasse - Naturalleistungsanspruch des Versicherten - hinreichend bestimmt gestellter Antrag - Begrenzung auf erforderliche ...

  • Wolters Kluwer

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zweischrittige stationäre Liposuktion bei einem Lipödem kraft Genehmigungsfiktion; Kein Anspruch auf Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung; Zulässigkeit der ...

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel gegen Krankenkasse - Naturalleistungsanspruch des Versicherten - hinreichend bestimmt gestellter Antrag - Begrenzung auf erforderliche ...

  • ra.de
  • adipositas-anwalt.de PDF

    Liposuktion

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Krankenversicherung; Liposuktion; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch; Freistellung von der Zahlungspflicht

  • rechtsportal.de

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zweischrittige stationäre Liposuktion bei einem Lipödem kraft Genehmigungsfiktion

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel gegen Krankenkasse - Naturalleistungsanspruch des Versicherten - hinreichend bestimmt gestellter Antrag - Begrenzung auf erforderliche ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2018, 280
 
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Wird zitiert von ... (43)Neu Zitiert selbst (24)

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 19.3.2015) das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 9 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) .

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (vgl insgesamt BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Er war auf die Versorgung mit zwei stationären Liposuktionen gerichtet (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 19 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Wären nur die auf materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Reglung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (dies verkennend: LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff; vgl dagegen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V; vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 25 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die Regelung des Fristbeginns mit Antragseingang entspricht auch dem Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, die Bewilligungsverfahren bei den KKn zu beschleunigen (BT-Drucks 17/10488 S 32; vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 S 54; zutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14 - Juris RdNr 56; vgl insgesamt BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

    Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20).

    Hierfür genügt eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass der Antragsteller ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau berechnen kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V) , nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG, vgl zB Uechtritz in Mann/Sennekamp/Uechtritz, VwVfG, 2014, § 42a RdNr 45 ff mwN; s ferner zur Rechtslage vor Inkrafttreten des § 42a VwVfG Caspar, AöR 2000, 131 - Der fiktive Verwaltungsakt - Zur Systematisierung eines aktuellen verwaltungsrechtlichen Instituts) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 36 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) .

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

    Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20).

    Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V) , nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG, vgl zB Uechtritz in Mann/Sennekamp/Uechtritz, VwVfG, 2014, § 42a RdNr 45 ff mwN; s ferner zur Rechtslage vor Inkrafttreten des § 42a VwVfG Caspar, AöR 2000, 131 - Der fiktive Verwaltungsakt - Zur Systematisierung eines aktuellen verwaltungsrechtlichen Instituts) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 36 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik -

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; Coseriu in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .

    Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

    Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides -

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; Coseriu in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b) .

    Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

  • BGH, 20.04.2017 - III ZR 470/16

    Gaststättenerlaubnisverfahren: Verfassungsmäßigkeit der gaststättenrechtlichen

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44) .
  • LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 295/14

    Naturalleistungsanspruch für Magenoperation durch Genehmigungsfiktion

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 S 54; zutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14 - Juris RdNr 56; vgl insgesamt BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
  • LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15

    Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Sie würde mittellose Versicherte sachwidrig ungleich gegenüber jenen behandeln, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können (unzutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 31.1.2017 - L 5 KR 471/15 - Juris RdNr 61 ff; SG Speyer Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 - Juris RdNr 44 f) .
  • LSG Hessen, 23.02.2017 - L 8 KR 372/16

    Genehmigungsfiktion; Fünf-Wochen-Frist; Einholung einer gutachterlichen

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44) .
  • LSG Baden-Württemberg, 21.02.2017 - L 11 KR 2090/16

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - keine Immuntherapie mit dendritischen

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44) .
  • LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16

    Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R
    Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44) .
  • SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

    (Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a

  • LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

    Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die

  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

    Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  • LSG Saarland, 17.05.2017 - L 2 KR 24/15

    Krankenversicherung - Hautstraffungsoperation - Genehmigungsfiktion im Sinne von

  • LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 37/15

    Naturalleistungsanspruch durch Genehmigungsfiktion

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.03.2017 - L 1 KR 623/15

    Krankenversicherungsrecht; Kostenübernahme für eine Straffung der Arme und

  • LSG Rheinland-Pfalz, 03.11.2016 - L 5 KR 197/15

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Eintritt der Genehmigungsfiktion bei

  • LSG Bayern, 28.06.2016 - L 5 KR 323/14

    Hilfsmittel - Beinprothesenversorung nach Genehmigungsfiktion

  • LSG Schleswig-Holstein, 20.01.2016 - L 5 KR 238/15

    Krankenversicherung - Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5 -

  • BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

    Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch -

  • BSG, 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R

    Krankenversicherung - Satzungsbestimmung - rechtsstaatliches Gebot der

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • SG Halle, 11.01.2019 - S 25 KR 327/16

    Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten gegenüber dessen

    bb) Die Genehmigungsfiktion gilt nicht nur für Erstattungsansprüche im Falle der Selbstbeschaffung der Leistung nach Fristablauf (BSG, Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R, juris Rn 20), sondern begründet auch Naturalleistungsansprüche als selbständig durchsetzbare Ansprüche und solche auf Freistellung von einer Zahlungspflicht (vgl BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 11 f).

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 15).

    Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 16).

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 16).

    Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 17).

    Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 17).

    aa) Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Eingang des Antrags bei der KK (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 24).

    Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 24).

    Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung gem § 13 Abs. 3a S 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 24; Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R, juris Rn 25).

    Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder Dritten sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 25).

    In diesem Sinne führen die Gesetzesmaterialien beispielhaft an, "dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben" (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 25).

    Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in § 13 Abs. 3a SGB V Regelungen aufzunehmen entsprechend § 42a Abs. 2 S 2 VwVfG über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen") oder entsprechend § 32 Abs. 1a S 3 und 4 SGB V, wonach in Fällen eines Genehmigungsverfahrens bei langfristigem Behandlungsbedarf mit Heilmitteln, das eine Genehmigungsfiktion nach Ablauf von vier Wochen nach Antragstellung vorsieht, der Lauf der Frist bis zum Eingang der vom Antragsteller zur Verfügung zu stellenden ergänzenden erforderlichen Informationen unterbrochen ist (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 26; Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R, juris Rn 27).

    Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 26; Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R, juris Rn 27).

    Nicht ausreichend ist die Angabe von Ermittlungswünschen durch die KK (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 30).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe der Mitteilung gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 28).

    Denn § 13 Abs. 3a S 5 SGB V verlangt eine schriftliche Mitteilung als Voraussetzung einer wirksamen Fristverlängerung (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 29).

    Die Benachrichtigung des Klägers über das Ergebnis der Begutachtung wäre jedenfalls keine Entscheidung iSd § 13 Abs. 3a SGB V. Diese Norm setzt eine Entscheidung der KK in der Sache voraus (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 29).

    Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 31).

    aa) Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 32).

  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).
  • SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

    Geltendmachung einer fiktiv genehmigten Leistung wider Treu und Glauben?

    Unter Zugrundelegung der höchstrichterlich ergangenen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R -, juris, Rn 10) hat die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hautstraffungsoperationen als Naturalleistung.

    Vor dem Hintergrund des Sanktionscharakters der Norm (hierzu BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 12 mwN), und der Tatsache, dass (nur) ein Naturalleistungsanspruch auch mittellose Versicherten in die Lage versetzt, ihren Anspruch tatsächlich zu realisieren (hierzu ausführlicher LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn 7 mwN), erscheint ein weites Verständnis der Norm auch sachgerecht (zu alledem ausführlich jüngst BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 10-12 mwN).

    bb) Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht greift die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich in Bezug auf künftig zu erbringenden Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 beantragt haben (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 14).

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, juris, Rn 18; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 16).

    Wie das Bundessozialgericht bereits wiederholt entschieden hat, bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (stRspr; exemplarisch BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 20 mwN).

    Aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte durch die die Klägerin die beantragten Leistungen auch für erforderlich halten (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 22).

    Insbesondere war das Schreiben vom 29.09.2015 nicht geeignet, die Frist zu verlängern (zu den Voraussetzungen an die Mitteilung jüngst umfassend BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29).

    Auch das Bundessozialgericht geht offensichtlich von einer ausnahmslosen Mitteilungspflicht der Krankenkassen aus und verschärft diese - über den Wortlaut der Vorschrift hinaus - um das Erfordernis der Angabe einer voraussichtlichen, taggenau bestimmten Dauer der Fristüberschreitung (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29 f).

  • SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19
    Maßgeblich für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der Beklagten, d.h. der 10.07.2019 (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 24 juris).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 24 juris).

    Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 25 juris).

    Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

    Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf. wiederholt - mitteilen (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

    Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

    Erforderlich gewesen wäre vielmehr eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass die Klägerin ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau hätte berechnen können (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 30 juris).

  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information ( vgl §§ 39, 37 SGB X ; stRspr , vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Begrenzung auf erforderliche Leistung

    Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 11 f mwN; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN) .
  • LSG Baden-Württemberg, 06.02.2018 - L 11 KR 3155/16

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - schriftliche und telefonische

    Nach Bekanntwerden der neuen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; Urteil vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R) hat die Klägerin sich hierauf gestützt.

    Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an und bejaht den Kostenerstattungsanspruch der Klägerin.

    Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

    Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 22; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, juris RdNr 22).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).

  • LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - eigener Anspruch

    Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

    Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

    Die von der Klägerin begehrten Straffungsoperationen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).

  • LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 2995/18

    Krankenversicherung - Stellung eines Antrags nach § 13 Abs 3a S 1 SGB 5 -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 05.01.2018 - L 11 KR 405/17

    Krankenversicherung

  • SG Karlsruhe, 14.02.2022 - S 11 KR 199/20

    Voraussetzungen des Eintritts der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten bei

  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

  • LSG Rheinland-Pfalz, 08.11.2018 - L 5 KR 21/18

    (Krankenversicherung - Kostenerstattung - Anwendungsbereich der

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16

    Kostenerstattung für Zahnersatz

  • SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17

    (Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Kostenerstattung -

  • SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

    Krankenversicherung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2018 - L 11 KR 112/18

    Krankenhausbehandlung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2018 - L 11 KR 461/16

    Versorgung mit dem geschlossenen Vorlesesystem Enhanced Vision Smart Reader

  • SG Berlin, 22.01.2020 - S 51 KR 2926/19
  • LSG Baden-Württemberg, 03.03.2021 - L 5 KR 4214/19

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - ambulante

  • LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17

    Genehmigungsfiktion bei einer von vornherein im Ausland geplanten ärztlichen

  • LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem -

  • BSG, 01.04.2019 - B 1 KR 1/19 B

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Sonderrechtsnachfolge -

  • LSG Baden-Württemberg, 02.11.2021 - L 11 KR 1839/20

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für durchgeführte stationäre Behandlung -

  • BSG, 05.02.2019 - B 1 KR 34/18 B

    Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

  • LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Liposuktion bei

  • SG Frankfurt/Main, 25.03.2020 - S 14 KR 106/19
  • LSG Berlin-Brandenburg, 01.03.2022 - L 26 KR 208/20

    Kostenerstattungsanspruch - Vorfestlegung auf die Selbstbeschaffung -

  • BSG, 20.03.2019 - B 1 KR 44/18 B

    Versorgung mit einer Implantatwechsel-Operation

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2019 - L 9 KR 292/18

    Kostenerstattung für Leistungen der Behandlungspflege; Häusliche Krankenpflege;

  • LSG Hessen, 28.02.2019 - L 8 KR 27/17

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2019 - L 11 KR 466/17
  • SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

    Krankenversicherung

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 02.10.2018 - L 4 KR 108/15
  • SG Mainz, 03.07.2019 - S 3 KR 816/19

    "Einholen" iSd § 13 Abs. 3a S. 1 Fall 2 SGB V ist als Synonym für "beauftragen"

  • LSG Baden-Württemberg, 22.11.2017 - L 5 KR 4298/16
  • SG Köln, 28.10.2019 - S 36 KR 3426/18
  • SG Regensburg, 27.09.2017 - S 14 KR 597/16
  • SG Frankfurt/Main, 04.04.2022 - S 14 KR 50/20
  • SG Detmold, 20.03.2019 - S 5 KR 366/16
  • LSG Saarland, 17.05.2017 - L 2 KR 24/15
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