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   BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R   

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https://dejure.org/2017,35933
BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
BSG, Entscheidung vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
BSG, Entscheidung vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5
    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel gegen Krankenkasse - Naturalleistungsanspruch des Versicherten - hinreichend bestimmt gestellter Antrag - Begrenzung auf erforderliche ...

  • Wolters Kluwer

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zweischrittige stationäre Liposuktion bei einem Lipödem kraft Genehmigungsfiktion; Kein Anspruch auf Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung; Zulässigkeit der ...

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Krankenversicherung; Liposuktion; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch; Freistellung von der Zahlungspflicht

  • rechtsportal.de

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zweischrittige stationäre Liposuktion bei einem Lipödem kraft Genehmigungsfiktion

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel gegen Krankenkasse - Naturalleistungsanspruch des Versicherten - hinreichend bestimmt gestellter Antrag - Begrenzung auf erforderliche ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2018, 280
 
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Wird zitiert von ... (31)

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • SG Halle, 11.01.2019 - S 25 KR 327/16
    bb) Die Genehmigungsfiktion gilt nicht nur für Erstattungsansprüche im Falle der Selbstbeschaffung der Leistung nach Fristablauf (BSG, Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R, juris Rn 20), sondern begründet auch Naturalleistungsansprüche als selbständig durchsetzbare An-sprüche und solche auf Freistellung von einer Zahlungspflicht (vgl BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 11 f).

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 15).

    Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 16).

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 16).

    Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 17).

    Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 17).

    aa) Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Eingang des Antrags bei der KK (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 24).

    Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 24).

    Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung gem § 13 Abs. 3a S 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 24; Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R, juris Rn 25).

    Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder Dritten sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 25).

    In diesem Sinne führen die Gesetzesmaterialien beispielhaft an, "dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben" (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 25).

    Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in § 13 Abs. 3a SGB V Regelungen aufzunehmen entsprechend § 42a Abs. 2 S 2 VwVfG über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen") oder entsprechend § 32 Abs. 1a S 3 und 4 SGB V, wonach in Fällen eines Genehmigungsverfahrens bei langfristigem Behandlungsbedarf mit Heilmitteln, das eine Genehmigungsfiktion nach Ablauf von vier Wochen nach Antragstellung vorsieht, der Lauf der Frist bis zum Eingang der vom Antragsteller zur Verfügung zu stellenden ergänzenden erforderlichen Informationen unterbrochen ist (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 26; Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R, juris Rn 27).

    Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 26; Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R, juris Rn 27).

    Nicht ausreichend ist die An-gabe von Ermittlungswünschen durch die KK (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 30).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe der Mitteilung gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 28).

    Denn § 13 Abs. 3a S 5 SGB V verlangt eine schriftliche Mitteilung als Voraussetzung einer wirksamen Fristverlängerung (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 29).

    Die Benachrichtigung des Klägers über das Ergebnis der Begutachtung wäre jedenfalls keine Entscheidung iSd § 13 Abs. 3a SGB V. Diese Norm setzt eine Entscheidung der KK in der Sache voraus (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 29).

    Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 31).

    aa) Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (BSG, Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R, juris Rn 32).

  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).
  • SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

    Geltendmachung einer fiktiv genehmigten Leistung wider Treu und Glauben?

    Unter Zugrundelegung der höchstrichterlich ergangenen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R -, juris, Rn 10) hat die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hautstraffungsoperationen als Naturalleistung.

    Vor dem Hintergrund des Sanktionscharakters der Norm (hierzu BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 12 mwN), und der Tatsache, dass (nur) ein Naturalleistungsanspruch auch mittellose Versicherten in die Lage versetzt, ihren Anspruch tatsächlich zu realisieren (hierzu ausführlicher LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn 7 mwN), erscheint ein weites Verständnis der Norm auch sachgerecht (zu alledem ausführlich jüngst BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 10-12 mwN).

    bb) Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht greift die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich in Bezug auf künftig zu erbringenden Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 beantragt haben (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 14).

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, juris, Rn 18; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 16).

    Wie das Bundessozialgericht bereits wiederholt entschieden hat, bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (stRspr; exemplarisch BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 20 mwN).

    Aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte durch die die Klägerin die beantragten Leistungen auch für erforderlich halten (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 22).

    Insbesondere war das Schreiben vom 29.09.2015 nicht geeignet, die Frist zu verlängern (zu den Voraussetzungen an die Mitteilung jüngst umfassend BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29).

    Auch das Bundessozialgericht geht offensichtlich von einer ausnahmslosen Mitteilungspflicht der Krankenkassen aus und verschärft diese - über den Wortlaut der Vorschrift hinaus - um das Erfordernis der Angabe einer voraussichtlichen, taggenau bestimmten Dauer der Fristüberschreitung (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29 f).

  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).
  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Begrenzung auf erforderliche Leistung

    Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 11 f mwN; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN) .
  • LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - eigener Anspruch

    Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

    Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

    Die von der Klägerin begehrten Straffungsoperationen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).

  • LSG Saarland, 17.05.2017 - L 2 KR 24/15

    Krankenversicherung - Hautstraffungsoperation - Genehmigungsfiktion im Sinne von

    § 13 Abs. 3a SGB V hat nach dem Urteil des BSG vom 8.3.2016 aaO. Rn. 25 nicht nur eine sekundäre Kostenerstattung zur Folge, sondern auch die Gewährung des primären Naturalleistungsanspruchs (entgegen BSG einen Sachleistungsanspruch ablehnend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015, L 1 KR 413/14 Rn. 33 ff. - anhängig BSG, B 3 KR 4/16 R - und Bayerisches LSG, Urteil vom 7.9.2916, L 20 KR 597/15 Rn. 28 - anhängig BSG B 1 KR 26/16 R- ; wie hier Bayerisches LSG, Beschluss vom 10.3.2017, L 5 KR 141/17 ER, Rn. 21 und Urteil vom 28.6.2016, L 5 KR 323/14 Rn. 27; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2.3.2017, L 5 KR 217/16, Rn. 16 - anhängig BSG B 1 KR 8/17 R - und Urteil vom 3.11.2016, L 5 KR 197/15 Rn. 18).
  • LSG Baden-Württemberg, 06.02.2018 - L 11 KR 3155/16

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - schriftliche und telefonische

    Nach Bekanntwerden der neuen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; Urteil vom 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R) hat die Klägerin sich hierauf gestützt.

    Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an und bejaht den Kostenerstattungsanspruch der Klägerin.

    Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

    Die von der Klägerin begehrten Liposuktionen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 22; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, juris RdNr 22).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 05.01.2018 - L 11 KR 405/17

    Krankenversicherung

  • LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19
  • LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 2995/18

    Krankenversicherung - Stellung eines Antrags nach § 13 Abs 3a S 1 SGB 5 -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16

    Kostenerstattung für Zahnersatz

  • SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17

    Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 16.03.2018 - L 11 KR 112/18

    Krankenhausbehandlung

  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Krankenversicherung, Leistungen, Krankenkasse, Arzt, Kostenerstattung,

  • LSG Rheinland-Pfalz, 08.11.2018 - L 5 KR 21/18

    Genehmigungsfiktion bei Versorgung mit einem sowohl dem Behinderungsausgleich als

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2018 - L 11 KR 461/16

    Versorgung mit dem geschlossenen Vorlesesystem Enhanced Vision Smart Reader

  • SG Berlin, 22.01.2020 - S 51 KR 2926/19
  • LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem -

  • BSG, 05.02.2019 - B 1 KR 34/18 B

    Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

  • BSG, 01.04.2019 - B 1 KR 1/19 B

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Sonderrechtsnachfolge -

  • LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17

    Kostenerstattung, Krankenversicherung, Erkrankung, Krankenkasse, Leistungen,

  • BSG, 20.03.2019 - B 1 KR 44/18 B

    Versorgung mit einer Implantatwechsel-Operation

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2019 - L 9 KR 292/18

    Kostenerstattung für Leistungen der Behandlungspflege; Häusliche Krankenpflege;

  • LSG Hessen, 28.02.2019 - L 8 KR 27/17

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2019 - L 11 KR 466/17
  • SG Detmold, 20.03.2019 - S 5 KR 366/16
  • SG Mainz, 03.07.2019 - S 3 KR 816/19

    "Einholen" iSd § 13 Abs. 3a S. 1 Fall 2 SGB V ist als Synonym für "beauftragen"

  • SG Köln, 28.10.2019 - S 36 KR 3426/18
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