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   BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R   

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https://dejure.org/2019,27714
BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R (https://dejure.org/2019,27714)
BSG, Entscheidung vom 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R (https://dejure.org/2019,27714)
BSG, Entscheidung vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R (https://dejure.org/2019,27714)
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Volltextveröffentlichungen (7)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 29.08.2019)

    Anträge aus dem Ausland: Keine längeren Fristen für Krankenkassen

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    M. L. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

    Krankenversicherung

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (6)

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung

    Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff; Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145; Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f) .

    Die KK ist weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen (Aufgabe von BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10 und 37; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 11 und 42) .

  • LSG Berlin-Brandenburg, 11.02.2020 - L 9 KR 110/17

    Lipödem - Liposuktion - Genehmigungsfiktion - Verwirkung - Stationäre/ambulante

    Hierzu zählen u.a. in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 18).

    Es reicht aus, wenn das Behandlungsziel klar ist, die Mittel zu seiner Erfüllung i.S. einer Konkretisierung der vertretbaren Handlung aber noch der Beratung oder näheren Einschätzung von Ärzten bedürfen (deutlich in diesem Sinne: BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 20).

    Die Klägerin war nicht darauf festgelegt, sich nur stationär oder nur ambulant behandeln zu lassen, sondern wollte nach ihrem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche (vergleichbar dem Ausgangsfall des BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 21).

    Gleiches gilt für Leistungen, bei denen es rechtsmissbräuchlich wäre, wenn der Berechtigte sie subjektiv für erforderlich hält (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 22).

    Die von der Klägerin begehrten Leistungen (Liposuktionen) liegen, gemessen daran, nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (so deutlich BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 24).

    Hierbei ist es unerheblich, ob die Beklagte meinte, der maßgebliche Sachverhalt sei im Fall der Klägerin noch aufzuklären (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 25).

    Es kam keine Verlängerung der Fünf-Wochen-Frist in Betracht, denn die Beklagte hat die Klägerin auch nicht rechtzeitig über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist informiert (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, dazu BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 26).

    Auch eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 28).

    Die Ablehnung der Genehmigung ist vielmehr aufzuheben, denn sie ist rechtswidrig (dazu unter 3., BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 28).

    Die Ablehnungsentscheidung vom 27. Dezember 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides verletzt die Klägerin in ihrem sich aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden Leistungsanspruch (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R, Rn. 42).

  • BSG, 22.07.2020 - B 13 R 20/19 BH

    Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben in Form berufsfördernder Leistungen

    Die Anforderungen, die das Bestimmtheitserfordernis (§ 33 Abs. 1 SGB X ) an Verwaltungsakte stellt, sind bereits höchstrichterlich geklärt (vgl etwa BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 19; BSG Urteil vom 23.3.2010 - B 8 SO 2/09 R - SozR 4-5910 § 92c Nr. 1 RdNr 11) , auch speziell bezogen auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (vgl BSG Urteil vom 12.12.2011 - B 13 R 79/11 R - BSGE 110, 1 = SozR 4-2600 § 43 Nr. 17, RdNr 7) .
  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

    Kostenerstattung für ambulante Augenoperation

    Dem steht nicht entgegen, dass auch bei einer (geplanten) Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet bleibt (vgl BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 17) .
  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Krankenversicherung, Leistungen, Krankenkasse, Arzt, Kostenerstattung,

    Daher kann "grobe Fahrlässigkeit ... nicht ohne weiteres deshalb bejaht werden, weil sich dem Versicherten die Erkenntnis bestimmter rechtlicher Merkmale ?aufdrängen mußte" (BSG, Urteil vom 14.06.1984, 10 RKg 21/83), sondern es kommt auf die individuellen Umstände und Gründe an, also auch darauf, ob der Versicherte über besondere - medizinische oder juristische - Fachkenntnisse oder nur über einen laienhaften, möglicherweise auch aufgrund der individuellen Gegebenheiten besonderes niedrigen Wissensstand verfügt (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

    o Aus der Begründung des späteren Gesetzentwurfs eines Bundesteilhabegesetzes zur vergleichbaren Neuregelung in § 18 Abs. 3 SGB IX hat das BSG den Evidenzfall "Urlaub auf Mallorca" abgeleitet (vgl. BSG, Urteile vom 26.02.2019, B 1 KR 18/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R - jeweils mit Hinweis auf den Entwurf des BTHG, Bundesrats-Drucksache 428/16, S. 236, ebenso Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 238).

    Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

    Bei unterschiedlichen (ärztlichen) Empfehlungen darf sich der Versicherte auf die für ihn günstigste Einschätzung stützen, ohne dass dies rechtsmissbräuchlich wäre (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

    Insofern kann der Klägerin auch keine grobe Fahrlässigkeit dahingehend vorgehalten werden, dass sie sich angesichts der widersprüchlichen Angaben nicht weiter kundig gemacht hat, zumal auch nicht ersichtlich ist, wie und wo die Klägerin weitere Klarheit hätte erhalten sollen (in diesem Sinne vgl. auch BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, das es für unschädlich erachtet hat, wenn sich ein Versicherter bei unterschiedlichen [ärztlichen] Empfehlungen auf die für ihn günstigste Einschätzung stützt, ohne diese weiter zu hinterfragen).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.09.2020 - L 11 KR 196/20
    Die nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingierte Genehmigung vermittelt einem Versicherten keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch, sondern (nur) eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und es der Krankenkasse verbietet, eine beantragte Leistung mit der Begründung abzulehnen, nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (so unter ausdrücklicher Aufgabe der früheren Rechtsprechung (zur früheren Rechtsprechung etwa BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 Rn. 25, BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18) nunmehr BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - Terminbericht des BSG Nr. 19/20; so jetzt auch BSG, Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 14/18 R - BSG, Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 6/19 R - BSG, Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 13/19 R - (Terminbericht 21/20)).
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