Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Antrag auf Behandlung im

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Antrag auf Behandlung im EU-Ausland - sachlicher Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB 5 - keine Verlängerung der gesetzlichen Fristen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion bei Wohnsitz im Ausland - Wirksamkeit einer fingierten Genehmigung - ...

• degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
• adipositas-anwalt.de

  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen nach massiver Gewichtsreduktion

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 29.08.2019)

  Anträge aus dem Ausland: Keine längeren Fristen für Krankenkassen

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  M. L. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

  Krankenversicherung

Verfahrensgang

• SG München, 06.04.2017 - S 29 KR 1627/15
• LSG Bayern, 03.05.2018 - L 4 KR 297/17
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

Wird zitiert von ... (28)Neu Zitiert selbst (37)

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Die Genehmigung kraft Fiktion steht der Bewilligung durch einen Leistungsbescheid gleich und bewirkt, dass dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der hinreichend inhaltlich bestimmt beantragten Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 8 mwN) .

  b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10 mwN) .

  § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin im September 2015 beantragten Leistungen nicht nur zeitlich (vgl dazu BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

  Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der BReg eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, Zu Art. 2 Zu Nr. 1) .

  Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 14 mwN) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr; vgl nur BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

  Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (vgl insgesamt BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (dies verkennend: LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff; vgl dagegen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr; vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN;… BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 24) .

  Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  Wie oben dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr;… vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

  Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17).

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

  Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 9 mwN;… BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 9) .

  Dies bezweckt zu vermeiden, dass - durch welcher Art Vorgehen auch immer - über denselben Streitgegenstand mehrere gerichtliche Verfahren nebeneinander geführt werden (…BSG SozR 4-1500 § 96 Nr. 3 RdNr 10; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 12) .

  Das Auslegungsergebnis kollidiert nicht mit dem durch die Neuregelung verfolgten Ziel des Gesetzgebers, die alsbald nach Inkrafttreten des SGG unter Berufung auf die Prozessökonomie erfolgte analoge Anwendung der Vorschrift auf die Fälle zu begrenzen, in denen der angefochtene Verwaltungsakt selbst ersetzt oder abgeändert wird (vgl Begründung des Entwurfs der BReg eines SGGArbGGÄndG, BR-Drucks 820/07 S 22 f; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 13; Estelmann in Zeihe/Hauck, SGG, Stand März 2019, § 96 Anm 1d) .

  Die Rücknahmeentscheidung änderte mit der darin liegenden Leistungsablehnung für die Zukunft zugleich die ursprünglich ergangene Ablehnungsentscheidung auf geänderter Sachverhaltsgrundlage (vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 14) .

  Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (…vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr;… vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN;… BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 24) .

  Ansprüche auf Leistungen, die Versicherte aufgrund fingierter Genehmigung erlangen, gehören zum Leistungskatalog der GKV (vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, LS 1).

  Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 38 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16 S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2018, K 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

  Wie oben dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr;… vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

  Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

  Selbst wenn man der Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG Rechtsgedanken entsprechend dem Vorbringen der Beklagten entnehmen wollte, käme deren entsprechende Anwendung auf Rücknahmen fingierter Genehmigungen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nach § 45 SGB X nicht in Betracht (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Dieser differenzierte Rückgriff auf ergänzende allgemeine Grundsätze gibt keinen Anlass zu einer Analogie contra legem (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40 ff mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Nichts anderes gilt im Ergebnis, wenn die KK etwa aufgrund einstweiliger Verfügung vorläufig Sachleistungen erbringen muss und sich später die Rechtswidrigkeit herausstellt (…vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 8 mwN; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 44 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 36, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Ein Leistungserbringer muss bei einem Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion auch nicht ein von ihm nicht für tragbar gehaltenes Haftungsrisiko eingehen (vgl § 630h BGB; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 45 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 38, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Voraussetzungen einer Aufhebung sind nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG aber jedenfalls nicht erfüllt (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 47 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 40, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin im September 2015 beantragten Leistungen nicht nur zeitlich (…vgl dazu BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

  Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (…vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der BReg eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, Zu Art. 2 Zu Nr. 1) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 14 mwN) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

  Rechtsmissbräuchlich wäre es, Leistungen zu beanspruchen, die objektiv offensichtlich die Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinden würden, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

  Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…vgl auch BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 38 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16 S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2018, K 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

  Wie oben dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr; vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

  Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17).

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - Juris RdNr 33, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 8/19 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Altersgrenze künstliche Befruchtung) .

  Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31) .

 
• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R

  Krankenversicherung - fingierte Genehmigung einer Leistung (hier: Liposuktion, …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (…vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Sie informierte die Klägerin nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte damit keine Fristverlängerung herbei (…vgl hierzu zB BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 38 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16 S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2018, K 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

  Einer Anrufung des Großen Senats bedarf es in solchen Fällen nicht (…vgl zB BSG SozR 4-1500 § 10 Nr. 3 RdNr 10; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Selbst wenn man der Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG Rechtsgedanken entsprechend dem Vorbringen der Beklagten entnehmen wollte, käme deren entsprechende Anwendung auf Rücknahmen fingierter Genehmigungen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nach § 45 SGB X nicht in Betracht (…vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Das vorliegend relevante Fachrecht wurzelt in § 13 Abs. 3a SGB V mit seinem von § 42a VwVfG abweichenden Normgehalt (…vgl Harich, jurisPR-SozR 2/2018 Anm 3; zum Ganzen BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 34, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Dieser differenzierte Rückgriff auf ergänzende allgemeine Grundsätze gibt keinen Anlass zu einer Analogie contra legem (…vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40 ff mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Nichts anderes gilt im Ergebnis, wenn die KK etwa aufgrund einstweiliger Verfügung vorläufig Sachleistungen erbringen muss und sich später die Rechtswidrigkeit herausstellt (…vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 8 mwN;… vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 44 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 36, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Ein Leistungserbringer muss bei einem Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion auch nicht ein von ihm nicht für tragbar gehaltenes Haftungsrisiko eingehen (vgl § 630h BGB;… vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 45 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 38, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Die Voraussetzungen einer Aufhebung sind nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG aber jedenfalls nicht erfüllt (…vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 47 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 40, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 9 mwN; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 9) .

  Ein Versicherter kann sich zudem mit Genehmigung seines zuständigen Trägers zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begeben (Art. 20 Abs. 1 VO 883/2004 - Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen;… zum Kostenerstattungsanspruch nach rechtswidriger Verweigerung der Genehmigung durch den zuständigen Träger vgl EuGH Urteil vom 12.7.2001 - C-368/98 - Slg 2001, I-5363 RdNr 34 = SozR 3-6050 Art. 22 Nr. 2 S 10 - Vanbraekel ua; allgemein zur Selbstbeschaffung im Ausland nach rechtswidriger Leistungsablehnung durch die KK vgl BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 33 mwN) .

  Die von der Klägerin begehrten Leistungen (Hautstraffungen und Liposuktionen) liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zB entsprechend BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 22 zu Liposuktionen; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 22 zur Hautstraffung) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr;… vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 24) .

  Sie informierte die Klägerin nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 5 SGB V) und führte damit keine Fristverlängerung herbei (vgl hierzu zB BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 29 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Rechtsmissbräuchlich wäre es, Leistungen zu beanspruchen, die objektiv offensichtlich die Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinden würden, die jedem Versicherten klar sein müssen (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN; BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - Juris RdNr 33, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 8/19 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Altersgrenze künstliche Befruchtung) .

• BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

  Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - Juris RdNr 33, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 8/19 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Altersgrenze künstliche Befruchtung) .

  Dies muss sich für den Betroffenen unzweifelhaft erschließen (…vgl entsprechend BSGE 84, 195 = SozR 3-8585 § 1 Nr. 1; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f) .

• BSG, 21.06.2011 - B 4 AS 21/10 R

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - Aufhebung Verwaltungsakt wegen …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  bb) Es bedarf keiner Vertiefung, inwieweit in Fällen wie hier eine Rücknahme nach § 45 SGB X in eine Aufhebung nach § 48 SGB X umgedeutet (vgl § 43 SGB X) oder anderweit überführt werden kann oder dem entgegensteht, dass die Rücknahme dadurch in ihrem "Wesen" verändert und die Klägerin infolgedessen in ihrer Rechtsverteidigung beeinträchtigt werden kann (vgl dazu zB BSG Urteil vom 27.8.1998 - B 8 KN 20/97 R - Juris RdNr 35 mwN;… BSG SozR 4-2600 § 89 Nr. 3 RdNr 33 ff; BSGE 108, 258 = SozR 4-4200 § 11 Nr. 39, RdNr 34; Steinwedel in Kasseler Komm, Stand September 2018, § 43 SGB X RdNr 20) .
• BSG, 09.09.1986 - 11a RA 2/85

  Rückforderungen - Kenntnis von Tatsachen - Rücknahme eines Verwaltungsaktes - …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Macht die KK wegen der ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbrachten Naturalleistung oder Kostenerstattung einen Erstattungsanspruch mittels Verwaltungsakts gegenüber dem Versicherten geltend (§ 50 Abs. 3 SGB X) , finden die §§ 45, 48 SGB X entsprechende Anwendung (§ 50 Abs. 2 SGB X; vgl allgemein BSGE 60, 239, 240 = SozR 1300 § 45 Nr. 26 S 84;… BSGE 75, 291, 292 f = SozR 3-1300 § 50 Nr. 17 S 46 f;… BSG SozR 4-1300 § 50 Nr. 3 RdNr 19 ff) .
• BSG, 28.05.2019 - B 1 A 1/18 R

  Krankenversicherung - Gewährung von zusätzlichen Satzungsleistungen - Koppelung …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II. 1.) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14; anders beim Antrag auf Kostenerstattung bei Ansprüchen aufgrund gewillkürter oder als Zusatzleistung konzipierter Kostenerstattung, vgl BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 A 1/18 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
• BSG, 27.08.1998 - B 8 KN 20/97 R

  Anrechnung einer Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung auf eine …
• BVerfG, 09.10.2007 - 2 BvR 1268/03

  Umfang des rechtlichen Gehörs im Zivilverfahren
• BSG, 18.11.2009 - B 1 KR 74/08 B

  Rechtsweg im sozialgerichtlichen Verfahren bei Streitigkeiten über die Pflicht …
• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 15/16 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 8/19 R

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung …
• BVerwG, 24.11.1989 - 4 C 54.87

  Bindungswirkung einer Teilungsgenehmigung nach Änderung der rechtlichen oder …
• BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BVerwG, 07.12.2006 - 4 C 16.04

  Luftverkehrsrechtliche Fachplanung; Flughafenänderung; Plangenehmigung; fiktive …
• BSG, 24.01.1995 - 8 RKn 11/93

  Verwaltungsakt - Rentenanpassungsmitteilung - Rücknahme eines rechtswidrigen …
• BSG, 03.08.1999 - B 4 RA 33/99 R

  MfS-Versorgung - Offizier im besonderen Einsatz - OibE - Anwendung des …
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion
• BSG, 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R

  Kriegsopferversorgung - Soldatenversorgung - Wehrdienstverhältnis - …
• BSG, 26.02.2019 - B 11 AL 3/18 R

  Anspruch auf Insolvenzgeld
• BSG, 20.07.2005 - B 13 RJ 23/04 R

  Einbeziehung eines weiteren Bescheids nach dem ZRBG in das Verfahren
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …
• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 7/18 R

  Krankenversicherung - gesetzlich Versicherter - Erkrankung im Ausland - …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …
• BSG, 20.11.2003 - B 13 RJ 43/02 R

  Berufsunfähigkeitsrente - Hinzuverdienst - Erwerbsersatzeinkommen - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16

  Kostenerstattung für Zahnersatz
• BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

  Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage
• BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

  Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …
• EuGH, 12.07.2001 - C-368/98

  DER GERICHTSHOF NIMMT - IN ERGÄNZUNG SEINER RECHTSPRECHUNG ZU DEN VORHERIGEN …

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (…Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297;… Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145;… Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f) .

  Die KK ist weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen (…Aufgabe von BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10 und 37; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 11 und 42) .

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Kostenerstattung für ambulante Augenoperation

  Dem steht nicht entgegen, dass auch bei einer (geplanten) Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet bleibt (vgl BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 17) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 11.02.2020 - L 9 KR 110/17

  Lipödem - Liposuktion - Genehmigungsfiktion - Verwirkung - Stationäre/ambulante …

  Hierzu zählen u.a. in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 18).

  Es reicht aus, wenn das Behandlungsziel klar ist, die Mittel zu seiner Erfüllung i.S. einer Konkretisierung der vertretbaren Handlung aber noch der Beratung oder näheren Einschätzung von Ärzten bedürfen (deutlich in diesem Sinne: BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 20).

  Die Klägerin war nicht darauf festgelegt, sich nur stationär oder nur ambulant behandeln zu lassen, sondern wollte nach ihrem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche (vergleichbar dem Ausgangsfall des BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 21).

  Gleiches gilt für Leistungen, bei denen es rechtsmissbräuchlich wäre, wenn der Berechtigte sie subjektiv für erforderlich hält (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 22).

  Die von der Klägerin begehrten Leistungen (Liposuktionen) liegen, gemessen daran, nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (so deutlich BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 24).

  Hierbei ist es unerheblich, ob die Beklagte meinte, der maßgebliche Sachverhalt sei im Fall der Klägerin noch aufzuklären (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 25).

  Es kam keine Verlängerung der Fünf-Wochen-Frist in Betracht, denn die Beklagte hat die Klägerin auch nicht rechtzeitig über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist informiert (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, dazu BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 26).

  Auch eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 28).

  Die Ablehnung der Genehmigung ist vielmehr aufzuheben, denn sie ist rechtswidrig (dazu unter 3., BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 28).

  Die Ablehnungsentscheidung vom 27. Dezember 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides verletzt die Klägerin in ihrem sich aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden Leistungsanspruch (BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R, Rn. 42).

 
• LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

  Daher kann "grobe Fahrlässigkeit ... nicht ohne weiteres deshalb bejaht werden, weil sich dem Versicherten die Erkenntnis bestimmter rechtlicher Merkmale ?aufdrängen mußte" (BSG, Urteil vom 14.06.1984, 10 RKg 21/83), sondern es kommt auf die individuellen Umstände und Gründe an, also auch darauf, ob der Versicherte über besondere - medizinische oder juristische - Fachkenntnisse oder nur über einen laienhaften, möglicherweise auch aufgrund der individuellen Gegebenheiten besonderes niedrigen Wissensstand verfügt (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

  o Aus der Begründung des späteren Gesetzentwurfs eines Bundesteilhabegesetzes zur vergleichbaren Neuregelung in § 18 Abs. 3 SGB IX hat das BSG den Evidenzfall "Urlaub auf Mallorca" abgeleitet (vgl. BSG, Urteile vom 26.02.2019, B 1 KR 18/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R - jeweils mit Hinweis auf den Entwurf des BTHG, Bundesrats-Drucksache 428/16, S. 236, ebenso Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 238).

  Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

  Bei unterschiedlichen (ärztlichen) Empfehlungen darf sich der Versicherte auf die für ihn günstigste Einschätzung stützen, ohne dass dies rechtsmissbräuchlich wäre (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

  Insofern kann der Klägerin auch keine grobe Fahrlässigkeit dahingehend vorgehalten werden, dass sie sich angesichts der widersprüchlichen Angaben nicht weiter kundig gemacht hat, zumal auch nicht ersichtlich ist, wie und wo die Klägerin weitere Klarheit hätte erhalten sollen (in diesem Sinne vgl. auch BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, das es für unschädlich erachtet hat, wenn sich ein Versicherter bei unterschiedlichen [ärztlichen] Empfehlungen auf die für ihn günstigste Einschätzung stützt, ohne diese weiter zu hinterfragen).

• BSG, 29.03.2022 - B 12 KR 1/20 R

  Sozialversicherungspflicht bzw -freiheit - Gesellschafter-Geschäftsführer einer …

  Eine solche Erledigung tritt insbesondere dann ein, wenn Bestand oder Rechtswirkung des Verwaltungsaktes für den Adressaten erkennbar an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden worden war und er gegenstandslos geworden ist, weil diese Situation nicht mehr besteht (vgl BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 41 und BSG Urteil vom 15.3.2017 - B 6 KA 13/16 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 22 RdNr 36, jeweils mwN) .
• LSG Baden-Württemberg, 26.02.2021 - L 4 KR 1701/20

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Voraussetzungen einer Versorgung …

  Unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung (vgl. hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R - juris) hat das BSG mit Urteil vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 9/18 R - juris) entschieden, dass eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch begründet, diese dem Versicherten lediglich eine Rechtsposition sui generis vermittelt, die es ihm erlaubt, sich die Leistung (bei Gutgläubigkeit) selbst zu beschaffen und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung.
• BSG, 13.12.2023 - B 4 AS 188/22 BH

  Antag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und Beiordnung eines Rechtsanwalts

  Zwar geht das BSG davon aus, dass über eine Klageänderung "auf Klage" entschieden wird (etwa BSG vom 18.2.2021 - B 8 SO 63/20 B - juris RdNr 7) , zugleich aber auch, dass im Wege der Klageänderung in das Verfahren eingeführte Streitgegenstände "Gegenstand des Berufungsverfahrens" werden ( BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 12; BSG vom 3.9.2020 - B 14 AS 37/19 R - juris RdNr 10;… BSG vom 17.9.2020 - B 4 AS 22/20 R - BSGE 131, 22 = SozR 4-4200 § 22 Nr. 111, RdNr 16; BSG vom 18.2.2021 - B 8 SO 63/20 B - juris RdNr 7) .
• BSG, 29.06.2023 - B 1 KR 12/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung eines Gefangenen - Verlegung aus dem …

  Es ist ferner darzulegen, zu welchem Ergebnis nach Auffassung des Revisionsklägers die für erforderlich gehaltenen Ermittlungen geführt hätten (…vgl BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 28; BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 18) .
• LSG Hessen, 13.12.2023 - L 6 AS 305/23

  AS

  Bei einer gesetzlichen Frist besteht daher gerade keine Befugnis der Behörde, eine längere Frist einzuräumen (vgl. in diesem Sinne: BSG…, Urteil vom 7. November 1996 - 12 RK 10/96 -, Rn. 21, juris; BSG, Urteil vom 27. August 2019 - B 1 KR 36/18 R -, Rn. 27, juris).
• BSG, 22.07.2020 - B 13 R 20/19 BH

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensfehler - …

  Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gegenüber dem zuständigen Rentenversicherungsträger ergeben sich unmittelbar aus §§ 9 ff SGB VI. Art und Umfang der zu erbringenden Leistungen ergeben sich dabei aus § 13 Abs. 1 Satz 1, § 16 SGB VI iVm §§ 49 ff SGB IX. Die Anforderungen, die das Bestimmtheitserfordernis (§ 33 Abs. 1 SGB X) an Verwaltungsakte stellt, sind bereits höchstrichterlich geklärt (vgl etwa BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 19;… BSG Urteil vom 23.3.2010 - B 8 SO 2/09 R - SozR 4-5910 § 92c Nr. 1 RdNr 11) , auch speziell bezogen auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (…vgl BSG Urteil vom 12.12.2011 - B 13 R 79/11 R - BSGE 110, 1 = SozR 4-2600 § 43 Nr. 17, RdNr 7) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2023 - L 5 KR 345/19

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 50/21 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.09.2020 - L 11 KR 196/20

  Grenzen der Leistungspflicht der Krankenkasse bei der Versorgung des Versicherten …
• LSG Bayern, 16.06.2021 - L 5 KR 222/20

  Krankenversicherung: Versorgung mit einer ambulanten Kunsttherapie
• LSG Schleswig-Holstein, 10.11.2021 - L 5 KR 56/20

  (Krankenversicherung - sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - keine Einleitung …
• SG Darmstadt, 21.06.2023 - S 1 AS 731/21
• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2022 - L 4 R 1101/20
• LSG Baden-Württemberg, 19.11.2021 - L 4 KR 403/20
• SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - geschlechtsrückangleichende …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.07.2020 - L 4 KR 225/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.09.2020 - L 4 KR 355/20
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.08.2020 - L 1 KR 455/17
• LSG Baden-Württemberg, 03.11.2020 - L 11 KR 660/20
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.08.2020 - L 1 KR 178/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.07.2020 - L 16 KR 554/18
• SG Frankfurt/Main, 04.04.2022 - S 14 KR 50/20
• SG Frankfurt/Main, 07.04.2020 - S 25 KR 190/18
• SG Itzehoe, 13.01.2020 - S 27 KR 222/17