Volltextveröffentlichungen (9)

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - Aufwandspauschale

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - Aufwandspauschale - Anspruch auf Prüfauftrag zur Auffälligkeitsprüfung beschränkt - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - Bestimmung des Ziels des Prüfauftrags nach § 133 BGB

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - Aufwandspauschale - Anspruch auf Prüfauftrag zur Auffälligkeitsprüfung beschränkt - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - Bestimmung des Ziels des Prüfauftrags nach § 133 BGB

• Jurion

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale bei der Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen Dienst bei Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit; hier der Kodierung der Nebendiagnosen; Anspruch auf eine Aufwandspauschale bei der Abrechnungsprüfung von Krankenhäusern in der gesetzlichen Krankenversicherung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit; Abgrenzung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

• medcontroller.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Anspruch auf eine Aufwandspauschale bei der Abrechnungsprüfung von Krankenhäusern in der gesetzlichen Krankenversicherung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit; Abgrenzung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

• rechtsportal.de

  Anspruch auf eine Aufwandspauschale bei der Abrechnungsprüfung von Krankenhäusern in der gesetzlichen Krankenversicherung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - Aufwandspauschale - Anspruch auf Prüfauftrag zur Auffälligkeitsprüfung beschränkt - Unterscheidung vom Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - Bestimmung des Ziels des Prüfauftrags nach § 133 BGB

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

Papierfundstellen

• NZS 2017, 551

Wird zitiert von ... (8)  

• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  das Urteil des Bundessozialgerichts vom 28. März 2017 - B 1 KR 23/16 R -.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Auf Treuwidrigkeit oder Verwirkung könne sich die Beklagte ebenfalls nicht berufen (…vgl. BSG, Urteile vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R Rn. 16 und vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 8 ff.).

  Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (…vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).

  Denn die Antwort auf die Frage, ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne von § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (Auffälligkeitsprüfung) oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs. 1 S 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB, vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36 m.w.N.).

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

  Wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat (vgl zuletzt Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R;… Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , ist der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung.

 
• SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18
  Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

  Soweit die Klägerin meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.

• SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16

  Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger …

  Das BSG ist dieser in der erst- und zweitinstanzlichen Rechtsprechung vertretenen Auffassung in mehreren Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R - alle juris -) und vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R - juris -) entgegengetreten und hält an seiner Auffassung fest.

  Dem steht die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht des MDK nicht entgegen, Rechtsgrundlage seien § 275 Abs. 1 Nr. 1 und § 275 Abs. 1c SGB V, wenn - wie hier - die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags (sachlich-rechnerische Prüfung) klar war (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 28.03.2017, a.a.O.).

• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).

  3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

  3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

• SG Duisburg, 10.11.2017 - S 9 KR 736/15

  Rückzahlung einer verrechneten Vergütungsforderung als Behandlungskosten

  Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu zuletzt: Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 23/16 R, m.w.N.) erstrecken sich die Regelungen des § 275 SGB V nicht auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle.
• SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen; …

  Die jüngste Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 23/16 R -, juris) ist nicht überzeugend, im Einzelnen: Die Kammer bezweifelt, dass § 275 Abs. 1c eine eng auszulegende Ausnahmevorschrift sein soll (…so BSG, a. a. O, Rn. 8).